NIMBEX® 2mg/ml rastvor za injekciju/infuziju

Lijek Nimbex® je indikovan za primjenu kod odraslih osoba i djece starosti mjesec dana života i starije u toku hirurških i drugih procedura. Lijek Nimbex® je takođe indikovan za primjenu kod odraslih osoba u jedinici intenzivne njege. Lijek Nimbex® se može koristiti kao dodatak u opštoj anesteziji ili sedaciji u jedinici intenzivne njege za relaksaciju skeletnih mišića, kao i za olakšavanje trahealne intubacije i mehaničke ventilacije.

Lijek Nimbex® treba primjenjivati isključivo pod nadzorom anesteziologa ili drugih kliničkih ljekara, koji imaju iskustva sa primjenom i dejstvom neuromuskularnih blokatora. Neophodno je da prilikom primjene lijeka budu dostupna sredstva za olakšavanje trahealne intubacije, održavanje pulmonarne ventilacije i adekvatne arterijske oksigenacije.

Lijek Nimbex® ne treba miješati u istom injekcionom špricu ili primjenjivati istovremeno kroz istu iglu sa emulzijom propofola za parenteralnu primjenu niti sa alkalnim rastvorima kao što je natrijum tiopenton (vidjeti odjeljak 6.2).

Lijek Nimbex® ne sadrži antimikrobne konzervanse i namijenjen je za jednokratnu upotrebu.

Savjet za praćenje neuromuskularne funkcije

Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, tokom primjene lijeka Nimbex® preporučuje se praćenje neuromuskularne funkcije u cilju određivanja individualne šeme doziranja.

Primjena putem intravenske bolus injekcije

Doziranje kod odraslih osoba

Trahealna intubacija. Preporučena doza lijeka Nimbex® za intubaciju kod odraslih osoba iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase. Navedena doza obezbjeđuje dobre uslove za trahealnu intubaciju 120 sekundi poslije primjene lijeka Nimbex®, a nakon indukcije anestezije uz pomoć propofola.

Više doze će skratiti vrijeme nastupanja neuromuskularne blokade.

Tabela 1 daje sažet prikaz srednjih vrijednosti farmakodinamskih podataka kada se lijek Nimbex® primjenjuje u dozama od 0.1 do 0.4 mg/kg tjelesne mase kod zdravih, odraslih pacijenata za vrijeme opioidne (tiopenton/fentanil/midazolam) ili propofolske anestezije.

Tabela 1: Farmakodinamski podaci praćeni rangom doziranja cisatrakurijuma

* T1 Jednokratni nadražaj kao i prva komponenta u nizu od četiri impulsa (“train of four response”) mišića aduktora palca poslije supramaksimalne električne stimulacije ulnarnog živca.

Enfluranska ili izofluranska anestezija može produžiti klinički efikasno trajanje inicijalne doze lijeka Nimbex® za čak 15%.

Održavanje. Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja lijeka Nimbex®. Doza od 0.03 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje približno 20 minuta dodatne, klinički efikasne neuromuskularne blokade u toku opioidne ili propofolske anestezije.

Uzastopna primjena doze održavanja nema za posljedicu progresivno produženje dejstva.

Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex®. U toku opioidne ili propofolske anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do 75% i od 5% do 95% iznose približno 13, odnosno 30 minuta.

Poništavanje dejstva. Neuromuskularna blokada poslije primjene lijeka Nimbex® je lako reverzibilna uz pomoć standardnih doza antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do 75% kao i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.07) iznose približno 4, odnosno 9 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje dejstva uz prosječni oporavak od 10% T1.

Doziranje kod pedijatrijskih pacijenata

Trahealna intubacija (pedijatrijski pacijenti starosti od 1. mjeseca do 12. godine): Kao i kod odraslih, preporučena doza lijeka Nimbex® za intubaciju iznosi 0.15 mg/kg tjelesne mase primijenjena u toku 5 do 10 sekundi. Ova doza obezbjeđuje dobre do odlične uslove za trahealnu intubaciju 120 sekundi poslije primjene lijeka Nimbex®. Farmakodinamski podaci za ovu dozu prikazani su u tabelama 2, 3 i 4.

Primjena lijeka Nimbex® nije ispitivana pri intubaciji pedijatrijskih pacijenata ASA klase III–IV. Ograničeni su podaci o primjeni lijeka Nimbex® kod pacijenata mlađih od 2. godine života koji se podvrgavaju dugotrajnim ili velikim hirurškim zahvatima.

Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 1. mjeseca do 12. godine života, lijek Nimbex® ispoljava kraće kliničko dejstvo i brži spontani oporavak u odnosu na iste karakteristike kod odraslih, pod istim uslovima anestezije. Zapažene su male razlike u farmakodinamskom profilu između djece starosti od 1. do 11.mjeseca i od 1. do 12.godine života, koje su sumarno prikazane u tabelama 2 i 3.

Tabela 2: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 11.mjeseca života

Tabela 3: Pedijatrijski pacijenti starosti od 1. do 12. godine života

Kad se lijek Nimbex® ne koristi pri intubaciji može se primijeniti doza manja od 0.15 mg/kg tjelesne mase. Farmakodinamski podaci za doze od 0.08 i 0.1 mg/kg kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do 12.godine života dati su u tabeli 4:

Tabela 4: Pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12. godine života

Primjena lijeka Nimbex® poslije suksametonijuma nije proučavana kod pedijatrijskih pacijenata (vidjeti odjeljak 4.5).

Može se očekivati da halotan produžava kliničko dejstvo primijenjene doze lijeka Nimbex® do 20%. Nema podataka o primjeni lijeka Nimbex® kod djece tokom anestezije drugim halogenim fluorougljovodoničnim preparatima za anesteziju, ali se i kod navedenih preparata takođe može očekivati da produžavaju kliničko trajanje doze lijeka Nimbex®.

Održavanje (pedijatrijski pacijenti starosti od 2. do 12.godine života): Neuromuskularna blokada se može produžiti dozama održavanja lijeka Nimbex®. Kod pedijatrijskih pacijenata starosti od 2. do 12. godine života, doza od 0.02 mg/kg tjelesne mase obezbjeđuje približno 9 minuta dodatne neuromuskularne blokade u toku halotanske anestezije. Dalje doze održavanja nemaju za posljedicu progresivno produžavanje dejstva.

Ne postoji dovoljno podataka da bi se mogle dati specifične preporuke u pogledu doza održavanja kod pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine života. Međutim, veoma ograničeni podaci iz kliničkih studija kod pedijatrijskih pacijenata mlađih od 2 godine života ukazuju da doza održavanja od 0.03 mg/kg tjelesne mase može produžiti neuromuskularnu blokadu za period do 25 minuta u toku opioidne anestezije.

Spontani oporavak. Kada započne spontani oporavak njegova brzina neće zavisiti od primijenjene doze lijeka Nimbex®. U toku halotanske ili opioidne anestezije, srednje vrijednosti vremena oporavka od 25% do 75% i od 5% do 95% iznose približno 11, odnosno 28 minuta.

Poništavanje dejstva: Poslije primjene lijeka Nimbex®, neuromuskularna blokada je lako reverzibilna pomoću standardnih doza antiholinesteraznih ljekova. Srednje vrijeme oporavka od 25% do 75%, kao i do potpunog kliničkog oporavka (odnos T4:T1 ≥ 0.7) iznosi približno 2, odnosno 5 minuta poslije primjene lijeka za poništavanje dejstva, uz prosječan oporavak od 13% T1.

Primjena putem intravenske infuzije

Doziranje kod odraslih osoba i djece starosti od 2. do 12.godine života

Održavanje neuromuskularne blokade može se postići infuzijom lijeka Nimbex®. Početna brzina infuzije od 3 µg/kg tjelesne mase/min (0.18 mg/kg/sat) preporučuje se za uspostavljanje 89% do 99% T1 supresije poslije registrovanja spontanog oporavka. Poslije inicijalnog perioda stabilizacije neuromuskularne blokade, brzina infuzije od 1 do 2 µg/kg tjelesne mase/min (0.06 do 0.12 mg/kg/sat) treba da bude adekvatna za održavanje blokade u tom opsegu kod većine pacijenata.

Smanjenje brzine infuzije do 40% od prvobitne brzine može biti potrebno kada se lijek Nimbex® primjenjuje tokom anestezije izofluranom ili enfluranom (vidjeti odjeljak 4.5).

Brzina infuzije zavisiće od koncentracije cisatrakurijuma u infuzionom rastvoru, željenog stepena neuromuskularne blokade kao i tjelesne mase pacijenta. Tabela 5 daje smjernice za primjenu nerazblaženog lijeka Nimbex®.

Tabela 5: Brzina primjene lijeka Nimbex® 2 mg/ml putem intravenske infuzije

Kontinuirana infuzija u stanju dinamičke ravnoteže lijekom Nimbex® nije udružena sa progresivnim povećanjem ili smanjenjem neuromuskularne blokade.

Poslije prekida primjene infuzije lijeka Nimbex®, spontani oporavak od neuromuskularne blokade odvija se brzinom koja se može porediti sa onom koja se registruje poslije primjene pojedinačne bolus injekcije.

Doziranje kod novorođenčadi (starosti do 1. mjeseca života)

Kako primjena lijeka Nimbex® nije proučavana u navedenoj populaciji, ne postoje zvanične preporuke za primjenu lijeka u navedenoj starosnoj grupi.

Doziranje kod starijih pacijenata

Kod starijih pacijenata nije potrebna korekcija doze. Kod navedene grupe pacijenata lijek Nimbex® ima sličan farmakodinamski profil kao kod mladih, odraslih pacijenata, međutim kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora, početak dejstva može biti nešto sporiji.

Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem bubrega

Kod pacijenata sa bubrežnom insuficijencijom nije potrebna korekcija doze.

Kod navedene grupe pacijenata lijek Nimbex® ima sličan farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom bubrežnom funkcijom, ali početak dejstva može biti nešto sporiji.

Doziranje kod pacijenata sa oštećenjem jetre

Kod pacijenata sa terminalnim stadijumom oboljenja jetre nije potrebna korekcija doze. Kod navedenih pacijenata lijek Nimbex® ima sličan farmakodinamski profil kao kod pacijenata sa normalnom funkcijom jetre, ali početak dejstva može biti nešto brži.

Doziranje kod pacijenata sa kardiovaskularnim bolestima

Kada je primjenjivan putem brze bolus injekcije (od 5 do 10 sekundi) kod odraslih pacijenata sa ozbiljnim kardiovaskularnim oboljenjem (NYHA-New York Heart Association Class I – ) podvrgnutih operaciji aorto-koronarnog bajpasa (CABG = Coronary Artery Bypass graft) primjena lijeka Nimbex® nije bila udružena sa klinički značajnim kardiovaskularnim događajima ni pri jednoj od ispitivanih doza (sve do, i uključujući 0.4 mg/kg tjelesne mase ( 8 x ED95)). Međutim, postoje ograničeni podaci o primjeni doza većih od 0.3 mg/kg tjelesne mase kod navedene populacije pacijenata.

Lijek Nimbex® nije ispitivan kod djece koja su podvrgavana kardiohirurškim zahvatima.

Doziranje kod pacijenata u jedinici intenzivne njege

Lijek Nimbex® se može primijeniti putem bolus injekcije i/ili infuzije kod odraslih pacijenata u jedinici intenzivne njege.

Preporučuje se početna brzina infuzije lijeka Nimbex® od 3 µg/kg tjelesne mase/min (0.18 mg/kg/sat) kod odraslih pacijenata u jedinici intenzivne njege. Mogu postojati velike varijacije među pacijentima u pogledu doznog režima, koje se tokom vremena mogu povećavati ili smanjivati. U kliničkim ispitivanjima, prosječna brzina davanja infuzije bila je 3 µg/kg/min [(opseg 0.5 do 10.2 µg/kg tjelesne mase/min (0.03 do 0.6 mg/kg/sat)].

Tabela 6 daje uputstva primjene injekcije Nimbex Forte (5mg/ml).

Nakon dugotrajne (do 6 dana) infuzije lijeka Nimbex® kod pacijenata u jedinici intenzivne njege, srednja vrijednost vremena do potpunog spontanog oporavka iznosila je približno 50 minuta.

Tabela 6: Brzina primjene lijeka Nimbex Forte 5 mg/ml putem intravenske infuzije

Profil oporavka pacijenata u jedinici intenzivne njege nakon infuzije lijeka Nimbex® ne zavisi od dužine trajanja infuzije.

Primjena lijeka Nimbex® je kontraindikovana kod pacijenata sa poznatom preosjetljivošću na cisatrakurijum, atrakurijum ili benzensulfonsku kiselinu.

Specifične teme o proizvodu

Cisatrakurijum dovodi do paralize respiratornih i drugih skeletnih mišića, ali nije poznato da utiče na svijest ili prag za bol. Samo anesteziolozi ili drugi kliničari koji su upoznati sa primjenom i dejstvom ljekova za neuromuskularnu blokadu treba da primjenjuju ili nadgledaju primjenu lijeka Nimbex®. Uređaji za trahealnu intubaciju i održavanje plućne ventilacije, kao i za adekvatnu arterijsku oksigenaciju treba da budu na raspolaganju.

Potreban je oprez prlikom primjene lijeka Nimbex® kod pacijenata koji su pokazali alergijsku preosjetljivost na druge ljekove za neuromuskularnu blokadu, pošto ima izvještaja o visokom stepenu (preko 50%) unakrsne preosjetljivosti (vidjeti odjeljak 4.3).

Cisatrakurijum nema značajno dejstvo na vagus kao ni na ganglijsku blokadu i posljedično nema kliničko značajno dejstvo na srčanu frekvencu i ne utiče na bradikardiju izazvanu drugim anestetičkim sredstvom ili stimulacijom vagusa tokom operativnog zahvata.

Pacijenti sa mijastenijom gravis i ostalim neuromuskularnim oboljenjima pokazali su značajno veću osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne blokatore. Kod navedene grupe pacijenata se ne preporučuje početna doza lijeka Nimbex® veća od 0.02 mg/kg tjelesne mase.

Teški poremećaji acido-bazne ravnože i/ili serumskih elektrolita mogu povećati ili smanjiti osjetljivost pacijenata na neuromuskularne blokatore.

Nema podataka o primjeni lijeka Nimbex® kod novorođenčadi mlađe od mjesec dana pošto lijek nije ispitivan u navedenoj grupi pacijenata.

Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa malignom hipertermijom u anamnezi. Studije maligne hipertermije kod svinja osjetljivih na ovaj poremećaj pokazale su da cisatrakurijum ne aktivira pojavu ovog sindroma.

Nijesu sprovođene studije sa cisatrakurijumom kod pacijenata koji su podvrgnuti hirurškim zahvatima u uslovima indukovane hipotermije (25 do 28°C). Kao i kod drugih neuromuskularnih blokatora u datim uslovima može se očekivati značajno smanjenje brzine primjene infuzije u cilju održavanja adekvatne relaksacije tokom hirurškog zahvata.

Primjena cisatrakurijuma nije ispitivana kod pacijenata sa opekotinama, međutim kao i kod drugih nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora treba imati na umu mogućnost povećanih zahtjeva u pogledu doza kao i skraćenja trajanja dejstva ukoliko se lijek Nimbex® primjenjuje kod navedene grupe pacijenata.

Lijek Nimbex® je hipotonik i ne smije se primjenjivati u infuzionu liniju transfuzije krvi.

Pacijenti u jedinici intenzivne njege (ICU):

Primijena visokih doza laudanozina, metabolita cisatrakurijuma i atrakurijuma kod laboratorijskih životinja bila je udružena sa prolaznom hipotenzijom i kod nekih vrsta, cerebralnim ekscitatornim efektima. Kod najosjetljivijih životinjskih vrsta, navedeni efekti su se javljala pri koncentraciji laudanozina u plazmi sličnoj koncentracijama koje su registrovane kod nekih ICU pacijenata poslije produžene infuzije atrakurijuma.

Kao posljedica smanjene brzine infuzije cisatrakurijuma, koncentracija laudanozina u plazmi iznosi približno jednu trećinu koncentracije poslije infuzije atrakurijuma.

Rijetki su izvještaji o pojavi konvulzija kod pacijenata u jedinici intenzivne njege koji su dobijali atrakurijum i druge ljekove. Kod navedenih pacijenata je postojao jedan ili više predisponirajućih faktora za pojavu konvulzija (na primjer, kranijalna trauma, hipoksična encefalopatija, cerebralni edem, virusni encefalitis, uremija). Uzročna veza sa laudanozinom nije utvrđena.

Pokazano je da mnogi ljekovi imaju uticaj na intenzitet i/ili trajanje dejstva nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora.

Pojačanje efekta:

Pod uticajem anestetika kao što su enfluran, izofluran, halotan (vidjeti odjeljak 4.2) i ketamin, drugih nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora ili drugih ljekova kao što su antibiotici (uključujući aminoglikozide, polimiksine, spektinomicin, tetracikline, linkomicin i klindamicin), antiaritmici (uključujući propranolol, blokatore kalcijumskih kanala, lidokain, prokainamid i hinidin), diuretici (uključujući furosemid i možda tiazide, manitol i acetazolamid), soli magnezijuma i litijuma i ganglijski blokatori (trimetafan, heksametonijum).

Rijetko,određeni ljekovi mogu pogoršati ili demaskirati latentnu mijasteniju gravis ili indukovati mijastenični sindrom. Može se javiti i povećana osjetljivost na nedepolarišuće neuromuskularne blokatore. U te ljekove spadaju različiti antibiotici, beta-blokatori (propranolol, oksprenolol), antiaritmici (prokainamid, hinidin), antireumatici (hlorohin, D-penicilamin), trimetafan, hlorpromazin, steroid, fenitoin i litijum.

Primjena suksametonijuma u cilju produženja dejstva nedepolarišućih neuromuskularnih blokatora može imati za posljedicu produženu i kompleksnu blokadu koja se teško može neutralisati primjenom antiholinesteraza.

Smanjenje efekta:

Smanjenje efekta se zapaža nakon prethodne hronične primjene fenitoina ili karbamazepina.

Terapija antiholinesterazama, koje se često primjenjuju u terapiji Alchajmerove bolesti, npr.donepezil, može skratiti trajanje i oslabiti neuromuskularnu blokadu sa cisatrakurijumom.

Bez efekta:

Prethodna primjena suksametonijuma nema uticaja na trajanje neuromuskularne blokade nakon primjene bolus doze lijeka Nimbex®, kao ni na brzinu davanja infuzije.

Trudnoća

Ne postoje adekvatni podaci o primjeni lijeka Nimbex® kod trudnica. Studije na životinjama su nedovoljne kada je reč o trudnoći, embrionalnom/fetalnom razvoju, porođaju i postnatalnom razvoju (vidjeti odjeljak 5.3). Potencijalni rizik primjene kod ljudi je nepoznat.

Lijek Nimbex® ne bi trebalo koristiti tokom trudnoće.

Dojenje

Nije poznato da li se cisatrakurijum ili njegovi metaboliti izlučuju u majčino mlijeko.

Fertilitet

Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene

Navedena mjera predostrožnosti nije od značaja za primjenu lijeka Nimbex®. Lijek Nimbex® će uvijek biti primijenjen u kombinovanoj terapiji sa opštim anesteticima, pa je potrebno primijeniti uobičajene mjere predostrožnosti u vezi sa obavljanjem određenih aktivnosti nakon opšte anestezije.

Za određivanje učestalosti pojave veoma čestih do povremenih neželjenih dejstava korišćeni su podaci iz internih kliničkih studija.

U cilju klasifikacije učestalosti korišćena je dalje navedena podjela: veoma česta (≥ 1/10), česta (≥ 1/100 do < 1/10), povremena (≥ 1/1000 do < 1/100), rijetka (≥ 1/10000 do < 1/1000), veoma rijetka (< 1/10000).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist /rizik  primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Agenciji za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore (CALIMS):

Agencija za ljekove i medicinska sredstva Crne Gore

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

Simptomi i znaci

Produžena paraliza mišića i njene posljedice se očekuju kao glavni znaci predoziranja lijekom Nimbex®.

Postupak kod predoziranja

Neophodno je održati plućnu ventilaciju i arterijsku oksigenaciju do uspostavljanja adekvatne spontane respiracije. Biće neophodna potpuna sedacija, s obzirom na to da primjena lijeka Nimbex® ne utiče na nivo svijesti. Oporavak se može ubrzati primjenom antiholinesteraznih ljekova u trenutku kada budu prisutni znaci spontanog oporavka.

Farmakoterapijska grupa: Miorelaksansi sa perifernim djelovanjem – ostala kvaternerna amonijum

jedinjenja

ATC kod: M03AC11

Mehanizam dejstva

Cisatrakurijum je nedepolarišući, benzil izohinolonski relaksans skeletnih mišića srednje dužine trajanja dejstva.

Farmakodinamski efekti

Klinička ispitivanja kod ljudi ukazuju da primjena lijeka Nimbex® nije povezana sa dozno zavisnim oslobađanjem histamina, čak ni kod primjene doza do i uključujući 8 x ED95.

Cisatrakurijum se vezuje za holinergičke receptore na motornoj ploči antagonizujući dejstvo acetilholina, što za posljedicu ima kompetitivnu blokadu neuromuskularne transmisije. Navedeno dejstvo se lako poništava uz pomoću antiholinesteraznih ljekova kao što su neostigmin ili edrofonijum.

Procjenjuje se da je ED95 (doza potrebna da dovede do 95% depresije miokimijskog odgovora mišića aduktora palca na stimulaciju ulnarnog nerva) cisatrakurijuma 0.05 mg/kg tjelesne mase u toku opioidne anestezije (tiopenton/fentanil/midazolam).

ED95 cisatrakurijuma kod djece u toku halotanske anestezije iznosi 0.04 mg/kg tjelesne mase.

Biotransformacija/Eliminacija

Cisatrakurijum u organizmu podliježe degradaciji putem Hofmanove eliminacije (hemijski proces) pri fiziološkim vrijednostima pH i temperature pri čemu dolazi do stvaranja laudanozina i monokvaternernog akrilatnog metabolita. Monokvaternerni akrilatni metabolit podliježe hidrolizi od strane nespecifičnih esteraza plazme, pri čemu nastaje monokvaternerni alkoholni metabolit. Eliminacija cisatrakurijuma ne zavisi u velikoj mjeri od organa, ali jetra i bubrezi predstavljaju primarne puteve klirensa njegovih metabolita.

Navedeni metaboliti ne posjeduju aktivnost neuromuskularne blokade.

Farmakokinetika kod odraslih pacijenata

Farmakokinetika cisatrakurijuma je nezavisna od doze u okviru ispitivanog opsega (0.1 do 0.2 mg/kg tjelesne mase, odnosno 2 do 4 x ED95).

Modeliranje populacione farmakokinetike potvrđuje i proširuje ove nalaze do 0.4 mg/kg tjelesne mase

(8 x ED95).

Farmakokinetički parametri poslije doza lijeka Nimbex® od 0.1 i 0.2 mg/kg tjelesne mase primijenjenih kod zdravih odraslih hirurških pacijenata sumirani su u tabeli niže:

Farmakokinetika kod starijih pacijenata

Ne postoje klinički značajne razlike u farmakokinetici cisatrakurijuma kod starijih pacijenata i mladih odraslih pacijenata. Profil oporavka je takođe nepromijenjen.

Farmakokinetika kod pacijenata sa oštećenjem bubrega/jetre

Nema klinički značajnih razlika u farmakokinetici cisatrakurijuma kod pacijenata sa terminalnim stadijumom bubrežne insuficijencije ili terminalnim stadijumom oboljenja jetre i kod zdravih odraslih pacijenata. Profil oporavka je takođe nepromijenjen.

Farmakokinetika tokom primjene infuzije

Farmakokinetika cisatrakurijuma poslije infuzije lijeka Nimbex® slična je onoj poslije jednokratne bolus injekcije. Profil oporavka poslije infuzije lijeka Nimbex® ne zavisi od dužine trajanja infuzije i sličan je onome poslije jednokratne bolus injekcije.

Farmakokinetika kod pacijenata u jedinici intenzivne njege (ICU)

Farmakokinetika cisatrakurijuma kod ICU pacijenata na dugotrajnoj infuziji slična je onoj kod zdravih odraslih hirurških pacijenata koji primaju infuziju ili jednokratnu bolus injekciju. Profil oporavka poslije infuzija lijeka Nimbex® kod ICU pacijenata ne zavisi od dužine trajanja infuzije.

Kod ICU pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega i/ili jetre (vidjeti odjeljak 4.4) veće su koncentracije metabolita koji ne doprinose neuromuskularnoj blokadi.

Akutna toksičnost

Značajne studije akutne toksičnosti nijesu mogle biti obavljene. U vezi simptoma toksičnosti vidjeti odjeljak 4.9.

Subakutna toksičnost:

Studije sa ponavljanom primjenom u toku tri nedjelje kod pasa i majmuna nijesu pokazale specifične znake toksičnosti povezane sa lijekom.

Mutagenost

Cisatrakurijum nije ispoljio mutagena svojstva u in vitro testu mutagenosti na bakterijama pri koncentracijama do 5000 µg/ploča.

U in vivo citogenetskoj studiji na pacovima, nijesu zapažene značajne anomalije hromozoma pri s.c. dozama do 4 mg/kg.

Cisatrakurijum je pokazao mutagena svojstva u in vitro testu mutagenosti ćelija mišjeg limfoma, pri koncentracijama do i većim od 40 µg/mL.

Postojanje jedne pozitivne mutagene reakcije za lijek koji se primjenjuje u kratkom vremenskom intervalu, nije klinički značajno.

Karcinogenost

Studije ispitivanja karcinogenosti nijesu sprovođene.

Reproduktivna toksikologija

Studije ispitivanja uticaja na fertilitet nijesu izvođene. Studije ispitivanja reproduktivne toksičnosti na pacovima nijesu ukazale na negativan uticaj primjene cisatrakurijuma na razvoj fetusa.

Lokalna podnošljivost

Rezultati intra-arterijske studije na kunićima su pokazali da se injekcija lijeka Nimbex® dobro podnosi i nijesu zapažene promjene koje bi se mogle dovesti u vezu sa lijekom.

Rastvor benzensulfonske kiseline 32%; voda za injekcije

Pokazano je da se degradacija cisatrakurijum besilata odvija brže u laktatnoj Ringerovoj injekciji i 5% dekstrozi i laktatnoj Ringerovoj injekciji, nego u infuzionim rastvorima navedenim u odjeljku 6.6.

Stoga se preporučuje da se laktatna Ringerova injekcija i 5% dekstroza i laktatna Ringerova injekcija ne koriste kao rastvarači kod pripreme rastvora lijeka Nimbex® za infuziju.

Kako je lijek Nimbex® stabilan samo u kisjelim rastvorima, ne treba ga miješati sa alkalnim rastvorima, kao na primjer sa natrijum tiopentonom u istom špricu ili istovremeno primjenjivati kroz istu iglu. Lijek nije kompatibilan sa ketorolak trometamolom ili emulzijom propofola za parenteralnu primjenu.

Rok upotrebe prije rastvaranja: 2 godine.

Dokazana je hemijska i fizička stabilnost nakon rastvaranja u toku 24 sata na temperaturi od 5°C i 25°C (vidjeti odjeljak 6.6)

Sa mikrobiološkog stanovišta, preparat treba koristiti odmah po rastvaranju. Ukoliko se ne iskoristi odmah, rastvor treba čuvati na temperaturi od 2°C do 8°C ne duže od 24 časa, osim ukoliko rastvor nije pripremljen u kontrolisanim i validiranim antiseptičnim uslovima.

Čuvati u frižideru na temperaturi od 2°C do 8°C. Ne zamrzavati.

Čuvati ampule u originalnom pakovanju zaštićene od svjetlosti.

Za uslove čuvanja lijeka nakon rastvaranja vidjeti odjeljak 6.3.

Nimbex® 2 mg/ml rastvor za injekciju/infuziju

Složiva kartonska kutija sa 5 ampula od 5 ml.

Providna ampula od neutralnog stakla, tip I.

Lijek Nimbex® je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Koristiti samo bistre i gotovo bezbojne do blago žuto/zelenkasto obojene rastvore. Neposredno prije primjene potrebno je vizuelno ispitati izgled proizvoda i u slučaju izmjene izgleda ili oštećenja pakovanja, potrebno je odbaciti proizvod.

Rastvor lijeka Nimbex® je fizički i hemijski stabilan najmanje 24 sata na temperaturi od 5°C i 25°C pri koncentracijama od 0.1 do 2 mg/ml u sljedećim infuzionim tečnostima, u kontejnerima od polivinil hlorida ili polipropilena.

Natrijum hlorid (0.9%) intravenska infuzija.

Glukoza (5%) intravenska infuzija.

Natrijum hlorid (0.18%) i glukoza (4%) intravenska infuzija.

Natrijum hlorid (0.45%) i glukoza (2.5%) intravenska infuzija.

Kako preparat ne sadrži antimikrobne konzervanse, rastvor treba izvući ili razblažiti neposredno prije upotrebe ili, ako se to ne učini, treba ga čuvati u skladu sa uslovima datim u odjeljku 6.3 Sažetka karakteristika lijeka.

Dokazano je da je lijek Nimbex® kompatibilan sa sljedećim ljekovima koji se koriste preoperativno, kada se miješa pod uslovima koji simuliraju aplikaciju u tekuću intravensku infuziju preko otvora Y-nastavka za ubrizgavanje: alfentanil hidrohloridom, droperidolom, fentanil citratom, midazolam hidrohloridom i sufentanil citratom. Kada se drugi ljekovi apliciraju kroz istu, trajno postavljenu iglu ili kanilu kao i lijek Nimbex®, preporučuje se da se svaki lijek ispere odgovarajućom zapreminom pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na primjer rastvorom natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).

Kao što je slučaj i sa drugim ljekovima koji se primjenjuju intravenski, kada se za mjesto ubrizgavanja odabere mala vena, lijek Nimbex® treba isprati iz vene putem neke pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na primjer, rastvor natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).

Svu neiskorišćenu količinu lijeka ili otpadnog materijala treba uništiti u skladu sa lokalnim propisima.

Uputstvo za otvaranje ampule

Ampule su snabdjevene sa OPC (mjesto presjeka u jednoj tački) sistemom otvaranja i moraju se otvoriti u skladu sa uputstvima u daljem tekstu:

• Držati rukom donji dio ampule kao što je prikazano na slici 1
• Staviti drugu ruku na vrh ampule, postavljajući palac iznad obojene tačke i pritisnuti kao što je prikazano na slici 2

slika 1

19678659525000

slika 2

Lijek Nimbex® sadrži aktivnu supstancu koja se naziva cisatrakurijum. Pripada grupi ljekova koji se nazivaju mišićni relaksansi.

Lijek Nimbex® se primjenjuje:

• u cilju relaksacije mišića tokom operacija odraslih osoba i djece starije od mjesec dana života, uključujući operacije srca
• za olakšavanje postavljanja tubusa u dušnik (trahealna intubacija) u slučaju kada je potrebno da se pacijentu omogući olakšano disanje
• za relaksaciju mišića odraslih osoba na odjeljenju intenzivne njege.

Posavjetujte se sa Vašim ljekarom ukoliko Vam je potrebno više objašnjenja o ovom lijeku.

Lijek Nimbex® ne smijete koristiti:

• ukoliko ste alergični na cisatrakurijum, neki drugi mišićni relaksans ili na bilo koji sastojak lijeka Nimbex® (vidjeti odjeljak 6)
• ukoliko ste loše reagovali na prethodnu primjenu anestetika

Ne primjenjujte lijek Nimbex® ukoliko se nešto od gore navedenog odnosi na Vas. Ukoliko nijeste sigurni posavjetujte se sa Vašim ljekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom prije primjene lijeka Nimbex®.

Kada uzimate lijek Nimbex® posebno vodite računa:

Recite Vašim ljekaru, medicinskoj sestri ili farmaceutu prije primjene lijeka:

• ako imate mišićnu slabost, iscrpljenost ili otežanu koordinaciju pokreta (mijastenija gravis)
• ako imate oboljenje neuromuskularnog porijekla, kao što je oboljenje praćeno gubitkom mišićne mase, paraliza, oboljenje motornog neurona ili cerebralna paraliza
• ako imate opekotinu koja zahtijeva medicinsko liječenje
• ako ste ikada imali alergijsku reakciju na bilo koji mišićni relaksans, koji Vam je primijenjen u okviru operativnog zahvata

Ukoliko nijeste sigurni da li se nešto od gore navedenog odnosi na Vas, posavjetujte se sa Vašim ljekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom prije nego što Vam bude primijenjen lijek Nimbex®.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite Vašeg ljekara ukoliko koristite ili ste do nedavno koristili druge ljekove, uključujući biljne proizvode i ljekove koji se mogu dobiti bez ljekarskog recepta.

Posebno je važno da obavijestite Vašeg ljekara ukoliko upotrebljavate neki od dalje navedenih ljekova:

• anestetike (koji se koriste radi smanjenja osjetljivosti i osjećaja bola tokom hirurških intervencija)
• antibiotike (koji se koriste u liječenju infekcija)
• ljekove za liječenje poremećaja srčanog ritma (antiaritmici)
• ljekove za liječenje povišenog krvnog pritiska
• ljekove za izbacivanje tečnosti (diuretici), kao što je furosemid
• ljekove za upalu zglobova, kao što je hlorokin ili d-penicilamin
• kortikosteroide
• ljekove koji se primjenjuju u terapiji napada (epilepsija), kao što je fenitoin ili karbamazepin
• ljekove koji se koriste u terapiji mentalnih oboljenja, kao što je litijum ili hlorpromazin (koji se takođe može primjenjivati u terapiji mučnine)
• ljekove koji sadrže magnezijum
• antiholinesteraze koje se primjenjuju u terapiji Alchajmerove bolesti, kao što je donepezil.

Uzimanje lijeka Nimbex® sa hranom ili pićima

Nije primjenljivo.

Primjena lijeka Nimbex® u periodu trudnoće i dojenja

Ako ste trudni ili dojite, mislite da ste trudni ili planirate trudnoću, posavjetujte se sa Vašim ljekarom prije primjene ovog lijeka.

Uticaj lijeka Nimbex® na upravljanje motornim vozilima i rukovanje mašinama

Ukoliko ostajete u bolnici samo tokom jednog dana, Vaš ljekar će Vas obavijestiti kada ćete napustiti bolnicu ili kada ćete biti u stanju da vozite kola. Može biti opasno da vozite neposredno nakon operacije.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Nimbex®

Nije primjenljivo.

Nikada nećete biti u prilici da sami sebi primijenite ovaj lijek. Uvijek će Vam biti primijenjen od strane za to kvalifikovane osobe.

Lijek Nimbex® može biti primijenjen kao:

• pojedinačna injekcija u venu (intravenska bolus injekcija)
• kontinuirana venska infuzija. Na ovaj način se lijek primjenjuje postepeno tokom dužeg vremenskog perioda.

Vaš ljekar će odlučiti o načinu primjene lijeka i dozi koja Vam je potrebna. Navedeno će zavisiti od:

• Vaše tjelesne mase
• intenziteta i trajanja potrebne mišićne relaksacije
• očekivanog odgovora na lijek.

Lijek ne treba primjenjivati kod djece mlađe od mjesec dana života.

Ako ste uzeli više lijeka Nimbex® nego što je trebalo

Lijek Nimbex® će Vam uvijek biti primijenjen pod pažljivo kontrolisanim uslovima. Međutim, ukoliko smatrate da Vam je primijenjeno više lijeka nego što bi trebalo, odmah se posavjetujte sa Vašim ljekarom ili medicinskom sestrom.

Ako imate još neko pitanje o upotrebi ovog lijeka, pitajte Vašeg ljekara.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Nimbex®

Nije primjenljivo.

Ako naglo prestanete da uzimate lijek Nimbex®

Nije primjenljivo.

Kao i prilikom primjene svih ljekova, primjena lijeka Nimbex® može uzrokovati pojavu neželjenih dejstava, iako se ona neće javiti kod svih osoba.

Ako Vam se pojavi bilo koje neželjeno dejstvo, recite svom ljekaru. To uključuje i bilo koje neželjeno dejstvo koje nije navedeno u ovom uputstvu.

Alergijske reakcije (javljaju se kod manje od 1 na 10 000 osoba)

Ukoliko Vam se javi alergijska reakcija, odmah obavijestite Vašeg ljekara ili medicinsku sestru. Znaci mogu da uključuju:

• iznenadno zviždanje pri disanju, bol u grudima ili stezanje u grudima
• otok očnih kapaka, lica, usana, usta ili jezika
• grudvasti osip na koži ili koprivnjača na bilo kom dijelu tijela
• kolaps

Posavjetujte se sa Vašim ljekarom, medicinskom sestrom ili farmaceutom ukoliko primijetite bilo šta od navedenog:

Česta neželjena dejstva (javljaju se kod manje od 1 na 10 osoba)

• smanjenje srčane frekvence
• sniženje krvnog pritiska

Povremena neželjena dejstva (javljaju se kod manje od 1 na 100 osoba)

• osip ili crvenilo kože
• zviždanje u plućima ili kašalj

Veoma rijetka neželjena dejstva (javljaju se kod manje od 1 na 10 000 osoba)

• slabost ili bolovi u mišićima

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Neželjena dejstva možete prijavljivati direktno kod zdravstvenih radnika, čime ćete pomoći u dobijanju više informacija o bezbjednosti ovog lijeka.

Rok upotrebe

2 godine.

Čuvanje

Čuvati Nimbex izvan vidokruga i domašaja djece.

Lijek ne koristiti nakon isteka roka upotrebe naznačenog na pakovanju lijeka. Datum isteka roka upotrebe se odnosi na posljednji dan navedenog mjeseca.

Čuvati u frižideru (na temperaturi od 2°C do 8°C). Ne zamrzavati.

Lijek čuvati u originalnom pakovanju, zaštićen od svjetlosti.

Ukoliko se ne iskoristi odmah, rastvor treba čuvati na temperaturi od 2°C do 8°C ne duže od 24 časa. Neupotrijebljeni rastvor treba ukloniti 24 časa nakon njegove pripreme.

Ljekove ne odlagati putem kanalizacije ili otpada iz domaćinstva. Vaš ljekar ili medicinska sestra će ukloniti lijek koji nije više potreban. Navedene mjere će pomoći u zaštiti životne sredine.

Što sadrži lijek Nimbex®

• Aktivna supstanca je 2mg/ml cisatrakurijum (u obliku cisatrakurijum besilata).
• Ostali sastojci lijeka su benzensulfonska kiselina (32%) i voda za injekcije.

Kako izgleda lijek Nimbex® i sadržaj pakovanja

Složiva kartonska kutija sa 5 ampula. Ampula od providnog stakla zapremine 5 ml, (svaka ampula od 5 ml sadrži 10 mg cisatrakurijuma, u obliku cisatrakurijum besilata).

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole:

Društvo za trgovinu na veliko farmaceutskim proizvodima "Glosarij" d.o.o. - Podgorica

Vojislavljevića 76, 81 000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođači:

1. GlaxoSmithKline Manufacturing S.P.A.

Strada Provinciale Asolana 90, San Polo di Torrile, Parma, Italija

2. Aspen Bad Oldesloe GmbH

Industriestrasse 32 – 36, D-23843 Bad Oldesloe, Njemačka

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Septembar, 2014. godine

Režim izdavanja lijeka

Lijek se može upotrebljavati samo u stacionarnoj zdravstvenoj ustanovi.

Broj i datum dozvole

Nimbex®, rastvor za injekciju/infuziju, 2 mg/ml, ampula, 5 x 5ml: 2030/14/325 – 1229 od 19.09.2014.

Lijek Nimbex® je namijenjen samo za jednokratnu upotrebu. Koristiti samo bistre i gotovo bezbojne do blago žuto/zelenkasto obojene rastvore. Neposredno prije primjene potrebno je vizuelno ispitati izgled proizvoda i u slučaju izmjene izgleda ili oštećenja pakovanja, potrebno je odbaciti proizvod.

Rastvor lijeka Nimbex® je fizički i hemijski stabilan najmanje 24 sata na temperaturi od 5°C i 25°C pri koncentracijama od 0.1 do 2 mg/mL u sljedećim infuzionim tečnostima u kontejnerima od polivinil hlorida ili polipropilena.

Natrijum hlorid (0.9%) intravenska infuzija.

Glukoza (5%) intravenska infuzija.

Natrijum hlorid (0.18%) i glukoza (4%) intravenska infuzija.

Natrijum hlorid (0.45%) i glukoza (2.5%) intravenska infuzija.

Kako preparat ne sadrži antimikrobne konzervanse, rastvor treba izvući ili razblažiti neposredno prije upotrebe ili ako se to ne učini, treba ga čuvati u skladu sa uslovima datim u odjeljku 5. Uputstva za pacijenta.

Dokazano je da je lijek Nimbex® kompatibilan sa sljedećim ljekovima koji se koriste preoperativno, kada se miješa pod uslovima koji simuliraju aplikaciju u tekuću intravensku infuziju preko otvora Y-nastavka za ubrizgavanje: alfentanil hidrohloridom, droperidolom, fentanil citratom, midazolam hidrohloridom i sufentanil citratom. Kada se drugi ljekovi apliciraju kroz istu, trajno postavljenu iglu ili kanilu kao i lijek Nimbex®, preporučuje se da se svaki lijek ispere odgovarajućom zapreminom pogodne tečnosti za intravensku primjenu, na primjer rastvorom natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).

Kao što je slučaj i sa drugim ljekovima koji se primjenjuju intravenski, kada se za mjesto ubrizgavanja odabere mala vena, lijek Nimbex® treba isprati iz vene putem neke podgodne tečnosti za intravensku primjenu, na primjer, rastvor natrijum hlorida za intravensku infuziju (0.9%).

Bilo koji neupotrijebljeni lijek ili otpadni materijal treba da bude uništen u skladu sa lokalnim propisima.

Uputstvo za otvaranje ampule

Ampule su snabdjevene sa OPC (mjesto presjeka u jednoj tački) sistemom otvaranja i moraju se otvoriti u skladu sa uputstvima u daljem tekstu:

• Držati rukom donji dio ampule kao što je prikazano na slici 1
• Staviti drugu ruku na vrh ampule, postavljajući palac iznad obojene tačke i pritisnuti kao što je prikazano na slici 2

slika 1

slika 2