DORETA 37.5mg + 325mg film tableta

Lijek Doreta je indikovan za simptomatsku terapiju umjerenih do jakih bolova.

Upotreba lijeka Doreta mora se ograničiti na pacijente kod kojih se procijeni da je za liječenje umjerenog do jakog bola neophodna kombinacija tramadola i paracetamola (vidjeti dio 5.1).

Doziranje

Upotreba lijeka Doreta treba da bude ograničena na pacijente kod kojih se procijeni da je za liječenje umjerenog do jakog bola neophodna kombinacija tramadola i paracetamola.

Dozu treba prilagoditi za svakog pacijenta individualno prema jačini bola i odgovoru pacijenta. Generalno, treba odabrati najnižu efektivnu dozu za analgeziju. Ne smije se prekoračiti ukupna doza od 8 tableta dnevno (što odgovara 300 mg tramadol hidrohlorida i 2600 mg paracetamola). Interval doziranja ne smije da bude manji od šest sati.

Odrasli i adolescenti (uzrasta 12 godina ili stariji)

Preporučuje se početna doza dvije tablete lijeka Doreta. Dodatne doze se mogu uzimati ako je potrebno, ali se ne smije prekoračiti 8 tableta dnevno (što odgovara 300 mg tramadol hidrohlorida i 2600 mg paracetamola).

Interval doziranja ne smije da bude manji od šest sati.

Lijek Doreta se ne smije ni pod kakvim okolnostima koristiti duže nego što je neophodno (takođe vidjeti dio 4.4 - Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka). Ako je potrebna ponovljena ili dugotrajna terapija lijekom Doreta, zbog prirode i težine bolesti, onda se mora uspostaviti pažljivo, redovno praćenje stanja pacijenta (sa prekidima terapije, kada je moguće), da bi se procijenila neophodnost nastavka terapije.

Pedijatrijska populacija

Efikasnost i bezbjednost primjene lijeka Doreta nijesu utvrđene kod djece mlađe od 12 godina. Zbog toga se primjena u ovoj populaciji ne preporučuje.

Stariji pacijenti

Podešavanje doze obično nije neophodno kod pacijenata starosti do 75 godina bez klinički manifestovane insuficijencije jetre ili bubrega. Kod pacijenata starijih od 75 godina eliminacija može biti produžena. Zbog toga, ukoliko je neophodno interval doziranja se mora produžiti u skladu sa potrebama pacijenta.

Insuficijencija bubrega/dijaliza

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije bubrega eliminacija tramadola može biti produžena. Kod ovih pacijenata treba pažljivo razmotriti produženje intervala doziranja u skladu sa potrebama pacijenta.

Smanjena funkcija jetre

Kod pacijenata sa oštećenjem funkcije jetre eliminacija tramadola je produžena. Kod ovih pacijenata treba pažljivo razmotriti produženje intervala doziranja u skladu sa potrebama pacijenta (vidjeti dio 4.4). Zbog prisustva paracetamola lijek Doreta ne smije se primjenjivati kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije jetre (vidjeti dio 4.3).

Način primjene

Oralna upotreba.

Tablete se moraju progutati cijele, sa dovoljnom količinom tečnosti. Ne smiju se lomiti ni žvakati.

Ciljevi liječenja i prekid liječenja

Prije početka terapije lijekom Doreta potrebno je dogovoriti sa pacijentom strategiju liječenja, uključujući trajanje i ciljeve liječenja kao i plan završetka liječenja u skladu sa smjernicama za liječenje bola. Kontakt ljekara i pacijenta treba da bude čest kako bi se procijenila potreba za nastavkom liječenja, razmotrio prekid liječenja i prilagodilo doziranje ako je potrebno. Kada pacijentu više ne bude potrebna terapija tramadolom, preporučljivo je postupno smanjivanje doze kako bi se spriječili simptomi odvikavanja. U nedostatku odgovarajuće kontrole bola, potrebno je razmotriti moguću pojavu hiperalgezije, tolerancije i progresije osnovne bolesti (vidjeti dio 4.4.).

• Preosjetljivost na aktivne supstance ili bilo koju drugu pomoćnu supstancu lijeka (vidjeti dio 6.1),
• Akutna intoksikacija alkoholom, hipnotičkim ljekovima, analgeticima koji djeluju centralno, opioidima ili psihotropnim ljekovima,
• Lijek Doreta se ne smije primjenjivati kod pacijenata koji dobijaju inhibitore monoaminooksidaze ili u periodu od dvije nedjelje nakon njihove obustave (vidjeti dio 4.5 - Interakcije sa drugim ljekovima i druge vrste interakcija),
• Teško hepatičko oštećenje,
• Epilepsija koja nije kontrolisana terapijom (vidjeti dio 4.4 - Posebna upozorenja i mjere opreza pri upotrebi lijeka).

Upozorenja

• Kod odraslih i adolescenata od 12 godina i starijih. Ne smije se prekoračiti maksimalna doza od 8 tablete dnevno lijeka Doreta. Da bi se izbjeglo nenamjerno predoziranje, pacijente treba savjetovati da ne uzimaju više od preporučene doze i da istovremeno ne koriste bilo koje druge ljekove koji sadrže paracetamol (uključujući i one koji se mogu dobiti bez ljekarskog recepta) ili tramadol hidrohlorid bez savjeta ljekara.
• Kod teške bubrežne insuficijencije (klirens kreatinina <10 ml/min) ne preporučuje se upotreba lijeka Doreta.
• Lijek Doreta se ne smije primjenjivati kod pacijenata sa teškim hepatičkim oštećenjem (vidjeti dio 4.3). Opasnost od predoziranja paracetamolom je veća kod pacijenata sa necirotičnim alkoholnim oboljenjem jetre. U slučajevima umjerenog oštećenja treba pažljivo razmotriti produženje intervala doziranja.
• Kod teške respiratorne insuficijencije ne preporučuje se upotreba lijeka Doreta.
• Tramadol nije pogodan za upotrebu kao lijek zamjene kod pacijenata zavisnih od opioida. Iako je agonist opioida, tramadol ne može da suzbije simptome obustave morfina.
• Zabilježene su konvulzije kod pacijenata liječenih tramadolom koji su bili podložni epileptičnim napadima ili kod onih koji su uzimali druge ljekove koji snižavaju prag napada, prije svega selektivne inhibitore preuzimanja serotonina, triciklične antidepresive, antipsihotike, analgetike koji djeluju centralno ili lokalnu anesteziju. Pacijenti sa epilepsijom koja je kontrolisana terapijom ili pacijenti koji su skloni napadima smiju se liječiti lijekom Doreta samo u nužnim slučajevima. Konvulzije su prijavljene kod pacijenata koji primaju tramadol u preporučenim dozama. Rizik se može povećati kada se prekorači maksimalna preporučena doza tramadola.
• Istovremena primjena agonista-antagonista opioida (nalbufin, buprenorfin, pentazocin) se ne preporučuje (vidjeti dio 4.5).

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Opiodi mogu izazvati poremećaje disanja povezane sa spavanjem uključujući centralnu apneju pri spavanju (engl. central sleep apnea, CSA) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem. Primjena opioida može povećati rizik od CSA-a zavisno od doze. Kod pacijenata kod kojih se javi CSA, treba razmotriti smanjenje ukupne doze opioida.

Serotoninski sindrom

Serotoninski sindrom, bolest potencijalno opasna po život, prijavljen je kod pacijenata koji su primali tramadol u kombinaciji sa drugim serotonergičkim agensima ili tramadol kao monoterapiju (vidjeti djelove 4.5, 4.8. i 4.9.).

Ako je klinički opravdano istovremeno liječenje drugim serotonergičkim agensima, savjetuje se pažljivo praćenje pacijenta, posebno prilikom početka liječenja i povećanja doze.

Simptomi serotoninskog sindroma mogu uključivati promjene mentalnog stanja, autonomnu nestabilnost, neuromišićne abnormalnosti i/ili gastrointestinalne simptome.

Ako se sumnja na serotoninski sindrom, treba razmotriti smanjenje doze ili prekid terapije, u zavisnosti od ozbiljnosti simptoma. Prekid liječenja serotonergičkim ljekovima obično dovodi do brzog poboljšanja stanja.

Metabolizam putem enzima CYP2D6

Tramadol se metaboliše putem jetrenog enzima CYP2D6. Ako pacijent ima manjak ili potpuni nedostatak ovog enzima, možda neće biti moguće da postigne odgovarajući analgetski efekat. Procjene ukazuju da do 7% populacije bijelaca može imati ovu deficijenciju. Međutim, ako je pacijent vrlo brz metabolizator, čak i kod uobičajeno propisivanih doza postoji rizik od razvoja neželjenih dejstava opioidne toksičnosti.

Opšti simptomi opioidne toksičnosti uključuju konfuziju, somnolenciju, plitko disanje, sužene zjenice,

mučninu, povraćanje, konstipaciju i gubitak apetita. U teškim slučajevima to može uključivati cirkulatornu i respiratornu depresiju koje mogu ugrožavati život i u vrlo rijetkim slučajevima biti smrtonosne. Procjene prevalencije vrlo brzih metabolizatora u različitim populacijama sažete su u nastavku.

Populacija Prevalencija %

Afrička/Etiopijska29%

Afrička/Američka3.4% do 6.5%

Azijska1.2% do 2%

Kavkaska3.6% do 6.5%

Grčka6.0%

Mađarska1.9%

Sjevernoevropska1% to 2%

Postoperativna primjena kod djece

U objavljenoj literaturi prijavljeni su slučajevi postoperativne primjene tramadola kod djece nakon tonzilektomije i/ili adenoidektomije zbog opstruktivne apneje u snu koja je dovela do rijetkih, ali po život opasnih neželjenih dejstava. Potreban je izuzetan oprez pri primjeni tramadola za ublažavanje postoperativnog bola kod djece, pa je potrebno pažljivo pratiti pojavu simptoma opioidne toksičnosti, uključujući respiratornu depresiju.

Djeca sa oštećenom respiratornom funkcijom

Primjena tramadola se ne preporučuje kod djece kod koje postoji mogućnost oštećenja respiratorne funkcije, uključujući neuromuskularne poremećaje, teška srčana ili respiratorna stanja, infekcije gornjih disajnih puteva ili pluća, višestruke traume ili opsežne hirurške zahvate. Ovi faktori mogu pogoršati simptome opioidne toksičnosti.

Adrenalna insuficijencijaOpioidni analgetici mogu ponekad uzrokovati reverzibilnu adrenalnu insuficijenciju zbog koje je potrebno praćenje pacijenta i dodatna terapija glukokortikoidima. Simptomi akutne ili hronične adrenalne insuficijencije mogu uključivati npr. jak bol u abdomenu, mučninu i povraćanje, nizak krvni pritisak, izrazit umor, smanjen apetit i gubitak tjelesne težine.

Mjere opreza

Rizik od istovremene primjene sa sedativima poput benzodiazepina ili sličnim ljekovima

Istovremena primjena lijeka Doreta i sedativa poput benzodiazepina ili srodnih ljekova može dovesti do sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti. Zbog tih se rizika sedativi s opioidima trebaju propisivati samo pacijentima za koje alternativni načini liječenja nijesu mogući. Ako se donese odluka o propisivanju Dorete istovremeno sa sedativima, treba primijeniti najnižu efektivnu dozu, a trajanje liječenja treba biti što kraće.

Preporučuje se oprez kada se paracetamol primjenjuje istovremeno sa flukloksacilinom zbog povećanog rizika od metaboličke acidoze praćene povišenim anjonskim procjepom (engl. high anion gap metabolic acidosis, HAGMA), posebno kod pacijenata sa teškim oštećenjem funkcije bubrega, sepsom, malnutricijom i drugim izvorima nedostatka glutationa (npr. hronični alkoholizam), kao i kod onih koji koriste maksimalne dnevne doze paracetamola. Preporučuje se pažljivo praćenje, uključujući analizu 5-oksoprolina u urinu.

Pacijente treba pažljivo pratiti zbog znakova i simptoma respiratorne depresije i sedacije. U tom se smislu preporučuje obavijestiti pacijente i njihove staratelje kako bi bili svjesni tih simptoma (vidjeti dio 4.5.).

Tolerancija i poremećaj upotrebe opioida (zloupotreba i zavisnost)

Tolerancija, fizička i psihička zavisnost i poremećaj upotrebe opioida (engl. opioid use disorder, OUD) mogu se razviti nakon ponavljane primjene opioida kao što je lijek Doreta. Ponavljana primjena lijeka Doreta može dovesti do OUD-a. Veća doza i duže trajanje liječenja opioidom mogu povećati rizik od razvoja OUD-a. Zloupotreba ili namjerno pogrešna primjena lijeka Doreta može dovesti do predoziranja i/ili smrti. Rizik od razvoja OUD-a povećan je kod pacijenata sa ličnom ili porodičnom (roditelji ili braća i sestre) anamnezom poremećaja upotrebe psihoaktivnih supstanci (uključujući poremećaj uzimanja alkohola), kod pacijenata koji koriste duvanske proizvode ili kod pacijenata sa anamnezom drugih poremećaja mentalnog zdravlja (npr. velika depresija, anksioznost i poremećaji ličnosti)

Prije početka i tokom terapije lijekom Doreta potrebno je sa pacijentom dogovoriti ciljeve liječenja i plan završetka liječenja (vidjeti dio 4.2). Takođe, pacijenta je potrebno upoznati sa rizicima i znakovima OUD-a, prije i tokom terapije. Pacijente je potrebno savjetovati da se u slučaju pojave tih znakova obrate ljekaru.

Pacijente je potrebno pratiti zbog moguće pojave znakova ponašanja povezanih sa traženjem lijeka (npr. prerani zahtjevi za novim izdavanjem lijeka). To uključuje provjeru istovremeno korišćenih opioida i psihoaktivnih supstanci (kao što su benzodiazepini). Za pacijente sa znakovima i simptomima OUD-a potrebno je razmotriti savjetovanje sa specijalistom za bolesti zavisnosti.

Lijek Doreta se mora primjenjivati s oprezom kod pacijenata sa kranijalnom traumom, kod pacijenata sklonih konvulzivnom poremećaju, kod poremećaja bilijarnog trakta, u stanju šoka, kod izmijenjenog stanja svijesti usljed nepoznatih razloga, kod onih sa problemima koji utiču na respiratorni centar ili respiratornu funkciju, ili kod pacijenata sa povišenim intrakranijalnim pritiskom.

Kod nekih pacijenata predoziranje paracetamolom može uzrokovati toksičnost jetre.

U terapijskim dozama pa čak i nakon kratkotrajne primjene, tramadol ima potencijal da prouzrokuje simptome obustave lijeka, slične onima nakon upotrebe opijata (vidjeti dio 4.8). Simptomi obustave se mogu izbjeći postepenim smanjivanjem doze lijeka, naročito nakon duže upotrebe. Rijetko su prijavljeni slučajevi zavisnosti i zloupotrebe (vidjeti dio 4.8).

U jednoj studiji je zabilježeno da je primjena tramadola tokom opšte anestezije sa enfluranom i azotnim oksidom pojačala stepen intraoperativne svjesnosti (intraoperative recall). Dok ne budu dostupni detaljni podaci, treba izbjegavati primjenu tramadola tokom lakših anestezija.

Natrijum

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, tj. zanemarljive količine natrijuma.

Istovremena primjena je kontarindikovana sa:

• Neselektivnim MAO inhibitorima

Rizik od serotonergičkog sindroma: dijareja, tahikardija, znojenje, drhtavica, konfuzija, čak i koma.

• Selektivni MAO-A inhibitorima

Ekstrapolacija od neselektivnih MAO inhibitora.

Rizik od serotonergičkog sindroma: dijareja, tahikardija, znojenje, drhtavica, konfuzija, čak i koma.

• Selektivni MAO-B inhibitorima

Centralni ekscitacioni simptomi koji podsećaju na serotonergički sindrom: dijareja, tahikardija, znojenje, drhtavica, konfuzija, čak i koma.

U slučaju nedavne terapije MAO inhibitorima, treba napraviti pauzu od dvije nedjelje prije terapije tramadolom.

Istovremena primjena se ne preporučuje sa:

• Alkoholom

Alkohol pojačava sedativno dejstvo opioidnih analgetika.

Dejstvo na mentalnu pribranost može uticati na opasnost prilikom upravljanja vozilom i rukovanja mašinama. Izbjegavajte uzimanje alkoholnih pića i ljekova koji sadrže alkohol.

• Karbamazepinom i drugim induktorima enzima

Rizik od redukovane efikasnosti i kraćeg trajanja uslijed smanjene koncentracije tramadola u plazmi.

• Agonistima-antagonistima opioida (buprenorfin, nalbufin, pentazocin)

Smanjeno analgetsko dejstvo kompetitivnom blokadom receptora, sa rizikom od pojave sindroma obustave.

Istovremena primjena koju treba uzeti u obzir

• Tramadol može izazvati konvulzije i povećati potencijal za izazivanje konvulzija drugih ljekova kao što su: selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), inhibitori preuzimanja serotoniona i noradrenalina (SNRIs), triciklični antidepresivi, antipsihotici iljekovi za snižavanje praga za nastanak konvulzija (kao što su bupropion, mirtazapin, tetrahidrokanabinol).
• Istovremena terapijska primjena tramadola i serotonergičkih ljekova kao što su selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRIs), inhibitori preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRIs), MAO inhibitori (vidjeti dio 4.3), triciklični antidepresivi i mirtazapin može prouzrokovati serotoninski sindrom, stanje potencijalno opasno po život (vidjeti djelove 4.4. i 4.8.).
• Drugi derivati opioida (uključujući antitusike i supstitucione terapije). Pojačan rizik od pojave respiratorne depresije koja može imati fatalan ishod u slučajevima predoziranja.
• Drugi CNS depresivi, kao što su drugi opioidni derivati (uključujući antitusike i supstitucione terapije), drugi anksiolitici, hipnotici, sedativni antidepresivi, sedativni antihistaminici, neuroleptici, antihipertenzivni ljekovi sa centralnim dejstvom, talidomid i baklofen.

Ovi ljekovi mogu da izazovu centralnu depresiju. Uticaj ovog lijeka na budnost i pažnju može da izazove opasnost u vožnji ili pri rukovanju mašinama.

• Istovremena primjena lijeka Doreta sa gabapentinoidima (gabapentinom i pregabalinom) može dovesti do respiratorne depresije, hipotenzije, duboke sedacije, kome ili smrti.
• Istovremena primjena opioida sa sedativima kao što su benzodiazepini ili slični ljekovi povećava rizik za pojavu sedacije, respiratorne depresije, kome i smrti zbog aditivnog depresivnog dejstva na centralni nervni sistem. Doziranje i trajanje istovremene primjene mora se ograničiti (vidjeti dio 4.4.).
• Periodično praćenje protrombinskog vremena je medicinski opravdano kada se lijek Doreta primjenjuje istovremeno sa varfarinom ili sličnim ljekovima, uslijed prijavljenih povećanih vrijednosti INR.
• U ograničenom broju studija prilikom pre- i post-operativne primjene antiemetika ondansetrona, 5-HT3 antagonista, primijećena je povećana potreba pacijenta za tramadolom za ublažavanje postoperativnih bolova.
• Savjetuje se oprez ako se paracetamol primjenjuje istovremeno sa flukloksacilinom jer je istovremeni unos povezan sa metaboličkom acidozom sa visokim anjonskim jazom, posebno kod pacijenata sa faktorima rizika (vidjeti dio 4.4).

Plodnost

Postmarketinška ispitivanja ne ukazuju na uticaj tramadola na fertilitet.

Studije na životinjama nijesu pokazale uticaj tramadola na fertilitet. Nijesu rađene studije fertiliteta sa kombinacijom tramadola i paracetamola.

Trudnoća

S obzirom da je lijek Doreta fiksna kombinacija dvije aktivne supstance, od kojih je jedna tramadol, ovaj lijek se ne smije koristiti tokom trudnoće.

Podaci koji se odnose na paracetamol

Studije na životinjama nijesu dovoljne za donošenje zaključka o reproduktivnoj toksičnosti.

Brojni podaci o upotrebi kod trudnica ne ukazuju ni na malformativnu, ni na feto/neonatalnu toksičnost. Epidemiološke studije o neurorazvoju kod djece izložene paracetamolu in utero nijesu dale konačne rezultate.

Podaci koji se odnose na tramadol

Ne postoje adekvatni dokazi za procjenu bezbijednosti primjene tramadola kod trudnica. Tramadol primijenjen prije ili tokom porođaja ne utiče na kontrakcije uterusa. Kod novorođenčeta on može da izazove promjene u respiratornoj frekvenci koja obično nema klinički značaj. Hronična primjena tokom trudnoće može da izazove simptome obustave kod novorođenčeta nakon rođenja, kao posljedica navikavanja.

Dojenje

Obzirom na to da je lijek Doreta fiksna kombinacija aktivnih supstanci uključujući tramadol, ne treba ga koristiti tokom dojenja, ili alternativno, dojenje treba prekinuti tokom terapije lijekom Doreta. Prekid dojenja generalno nije neophodan nakon primjene jedne doze ovoga lijeka.

Podaci koji se odnose na paracetamol

Paracetamol se izlučuje u majčino mlijeko, ali ne u klinički značajnim količinama.

Podaci koji se odnose na tramadol

Približno 0,1% doze tramadola izlučuje se u majčino mlijeko. U neposrednom periodu nakon porođaja, maternalna oralna dnevna doza do 400 mg korespondira sa srednjom količinom tramadola primijenjenog ingestijom kod odojčadi od 3% od primijenjene doze prilagođene težini. Iz tog razloga tramadol se ne smije primjenjivati tokom dojenja ili alternativno, dojenje treba prekinuti tokom liječenja tramadolom. Prekid dojenja nije potreban nakon pojedinačne doze tramadola.

Tramadol može da izazove pospanost ili vrtoglavicu, koje mogu biti pojačane alkoholom ili drugim depresorima CNS-a. Ako se ovi simptomi jave, pacijenti ne smiju da upravljaju vozilom i da rukuju mašinama.

Najčešće zabilježena neželjena dejstva tokom kliničkih studija, primijećena kod više od 10% pacijenata na terapiji kombinacijom paracetamol/tramadol, bila su: mučnina, vrtoglavica i pospanost.

Neželjena dejstva su klasifikovana prema učestalosti ispoljavanja u sljedeće grupe:

- veoma često (≥ 1/10),

- često (≥ 1/100 do < 1/10),

- povremeno (≥ 1/1000 do < 1/100),

- rijetko (≥ 1/10 000 do < 1/1000),

- veoma rijetko (< 1/10 000),

- nepoznate učestalosti (ne može se procijeniti na osnovu raspoloživih podataka).

Unutar svake grupe učestalosti neželjena dejstva su prikazana po opadajućem stepenu ozbiljnosti.

Učestalost neželjenih dejstava na pojedine sisteme organa:

1Prijavljeno tokom postmarketinškog praćenja.

2Ponovljena upotreba lijeka Doreta može dovesti do zavisnosti od lijeka, čak i u terapijskim dozama. Rizik od zavisnosti od lijeka može da varira u zavisnosti od individualnih faktora rizika pacijenta, doze i trajanja terapije opijatima (vidjeti dio 4.4)

Iako nijesu zapažena tokom kliničkih studija, ne može se isključiti pojava sljedećih neželjenih dejstava za koja se zna da su povezana sa primjenom tramadola ili paracetamola:

Tramadol

• Posturalna hipotenzija, bradikardija, kolaps (tramadol).
• Praćenje tramadola u postmarketinškom periodu otkrilo je rijetke poremećaje u dejstvu varfarina, uključujući i produženje protrombinskog vremena.
• Rijetki slučajevi (≥ 1/10 000 do < 1/1 000): alergijske reakcije sa respiratornim simptomima (npr. dispnea, bronhospazam, otežano disanje, angioneurotski edem) i anafilaksa.
• Rijetki slučajevi (≥ 1/10 000 do < 1/1 000): promjene apetita, motorna slabost i respiratorna depresija.
• Psihička neželjena dejstva mogu da se jave nakon primjene tramadola, a njihova jačina i priroda se razlikuju na individualnom nivou (u zavisnosti od karakteristika ličnosti i trajanja primjene lijeka). Ona uključuju promjene raspoloženja, (obično ushićenje, povremeno disforija), promjene u aktivnostima (obično supresija, povremeno povećanje) i promjene u kognitivnom i senzornom kapacitetu (npr. donošenje odluka, poremećaji percepcije).
• Bilo je zabilježeno pogoršanje astme, mada nije utvrđena uzročno-posljedična veza.
• Poremećaji nervnog sistema: Nepoznato: serotoninski sindrom
• Simptomi sindroma obustave lijeka, slični onima koji se javljaju tokom povlačenja opijata su: uznemirenost, anksioznost, nervoza, nesanica, hiperkinezija, tremor i gastrointestinalni simptomi. Drugi simptomi koji su veoma rijetko bili zabilježeni prilikom naglog prekida terapije tramadol hidrohloridom uključuju: napade panike, tešku anksioznost, halucinacije, paresteziju, tinitus i neuobičajene simptome CNS-a.
• Respiratorni, torakalni i medijastinalni poremećaji: nepoznata učestalost: štucanje.

Paracetamol

• Neželjena dejstva paracetamola su rijetka, ali se može javiti preosjetljivost uključujući i kožni osip. Bilo je izvještaja o krvnim diskrazijama uključujući trombocitopeniju i agranulocitozu, ali one nijesu bile kauzalno povezane sa paracetamolom.
• Bilo je nekoliko izvještaja koji ukazuju na to da je paracetamol mogao da dovede do hipoprotrombinemije kada je bio primijenjen sa jedinjenjima sličnim varfarinu. U drugim studijama, protrombinsko vrijeme se nije promijenilo.
• Zabilježeni su veoma rijetki slučajevi teških kožnih reakcija.
• Poremećaji metabolizma i ishrane: slučajevi piroglutamičke acidoze (PGA) prijavljeni su sa nepoznatom učestalošću, kada se paracetamol koristi sam ili uz istovremenu terapiju flukloksacilinom, posebno kod pacijenata sa faktorima rizika i produženim liječenjem (vidjeti djelove 4.4 i 4.5).

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Prijavljivanje neželjenih dejstava nakon dobijanja dozvole je od velikog značaja jer obezbjeđuje kontinuirano praćenje odnosa korist/rizik primjene lijeka. Zdravstveni radnici treba da prijave svaku sumnju na neželjeno dejstvo ovog lijeka Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek Doreta predstavlja fiksnu kombinaciju aktivnih supstanci. U slučaju predoziranja, simptomi mogu da uključuju znakove i simptome toksičnosti tramadola ili paracetamola, ili obje ove aktivne supstance.

Simptomi predoziranja tramadolom:

U principu, kod intoksikacije tramadolom, mogu se očekivati simptomi slični kao kod drugih analgetika koji djeluju centralno (opioidi). Oni uključuju prije svega miozu, povraćanje, kardiovaskularni kolaps, poremećaje svijesti sve do kome, konvulzije i respiratornu depresiju do respiratornog aresta.

Pojava serotoninskog sindroma je takođe zabilježena.

Simptomi predoziranja paracetamolom:

Predoziranje je posebno zabrinjavajuće kod male djece. Simptomi predoziranja paracetamolom u prva 24 sata su bljedilo, mučnina, povraćanje, anoreksija i bol u abdomenu. Oštećenje jetre može da bude vidljivo 12 do 48 sati nakon uzimanja paracetamola. Mogu se javiti poremećaji metabolizma glukoze i metabolička acidoza. Kod teškog trovanja, insuficijencija jetre može da napreduje do encefalopatije, kome i smrti. Akutna insuficijencija bubrega sa akutnom tubularnom nekrozom može da se razvije čak i u odsustvu teškog oštećenja jetre. Zabilježene su srčane aritmije i pankreatitis.

Oštećenje jetre je moguće kod odraslih koji su uzeli 7,5-10 g ili više paracetamola. Smatra se da se pretjerana količina toksičnog metabolita (koji se obično dovoljno detoksikuju glutationom kada se unesu normalne doze paracetamola), ireverzibilno vezuje za tkivo jetre.

Terapija za hitne slučajeve:

• Pacijenta treba odmah prebaciti na specijalizovano odjeljenje.
• Treba održavati respiratorne i cirkulatorne funkcije.
• Prije započinjanja terapije, što je moguće prije nakon predoziranja, treba uzeti uzorak krvi da bi se odredile koncentracije paracetamola i tramadola u plazmi i da bi se obavili hepatički testovi.
• Analize jetre treba sprovesti na početku (predoziranja) i ponavljati ih na svaka 24 sata. Obično se može primijetiti povećanje hepatičkih enzima (AST, ALT), koje se normalizuje poslije jedne ili dvije nedjelje.
• Ispraznite želudac izazivanjem povraćanja kod pacijenata (kada je pacijent u svjesnom stanju) iritacijom ili gastričnom lavažom.
• Treba uvesti potporne mjere kao što su održavanje prohodnosti disajnih puteva i održavanje kardiovaskularne funkcije; koristiti nalokson da bi se spriječila respiratorna depresija; epileptični napadi mogu da se kontrolišu diazepamom.
• Tramadol se minimalno eliminiše iz seruma hemodijalizom ili hemofiltracijom. Zbog toga terapija akutne intoksikacije lijekom Doreta samo hemodijalizom ili hemofiltracijom nije pogodna za detoksikaciju.

Hitna terapija je ključna kod liječenja predoziranja paracetamolom. Uprkos nedostatku značajnijih ranih simptoma, pacijente treba odmah uputiti u bolnicu gdje mogu da dobiju hitnu medicinsku pomoć, a kod odraslih i adolescenata koji su unijeli oko 7,5 g paracetamola ili više tokom prethodna 4 sata, i kod djece koja su unijela ≥150 mg/kg paracetamola u prethodna 4 sata treba primijeniti gastričnu lavažu. Koncentraciju paracetamola u krvi treba odrediti kada prođe 4 sata nakon predoziranja da bi se mogao procijeniti rizik od razvoja oštećenja jetre (putem nomograma predoziranja paracetamolom). Primjena oralnog metionina ili intravenskog N-acetilcisteina (NAC), koja može imati koristan efekat do najmanje 48 sati nakon predoziranja, može biti neophodna. Primjena intravenskog NAC je najkorisnija kada se otpočne u roku od 8 sati nakon unosa prevelike doze. Međutim, NAC treba dati i ako je prošlo više od 8 sati nakon unosa prevelike doze i nastaviti sa njegovom primjenom tokom cijele terapije. NAC terapiju treba hitno otpočeti kada se sumnja na teško predoziranje. Moraju biti na raspolaganju opšte suportivne mjere.

Bez obzira na prijavljenu količinu uzetog paracetamola, antidot za paracetamol, NAC, treba primijeniti oralno ili intravenski, što prije, ako je moguće u roku od 8 sati nakon predoziranja.

Farmakoterapijska grupa: analgetici, opioidi u kombinaciji sa neopioidnim analgeticima; tramadol i paracetamol

ATC kod: N02AJ13

Analgetici

Tramadol je opioidni analgetik koji djeluje na centralni nervni sistem. Tramadol je čisti neselektivni agonist μ, δ i κ opioidnih receptora, sa većim afinitetom za μ receptore. Drugi mehanizmi koji učestvuju u njegovom analgetskom djelovanju su inhibicija neuronalnog preuzimanja noradrenalina i povećano oslobađanje serotonina. Tramadol ima antitusičko dejstvo. Za razliku od morfina, u širokom opsegu analgetskih doza, tramadol nema depresivno dejstvo na respiratornu funkciju. Slično ovome, gastrointestinalni motilitet nije izmijenjen. Kardiovaskularna dejstva su uglavnom blaga. Smatra se da jačina tramadola iznosi jednu desetinu do jednu šestinu jačine morfina.

Precizan mehanizam analgetskih svojstava paracetamola nije poznat i može da uključuje centralna i periferna dejstva.

Lijek Doreta je klasifikovan kao analgetik II koraka na skali bola SZO, pa ga ljekar mora primjenjivati u skladu sa tim.

Tramadol se primjenjuje u racemskom obliku i u krvi se mogu detektovati [-] i [+] oblici tramadola i njegov metabolit M1. Iako se tramadol brzo resorbuje nakon primjene, njegova resorpcija je sporija (i poluvrijeme eliminacije duže) od paracetamola.

Nakon pojedinačne oralne primjene tablete tramadola/paracetamola (37,5 mg/325 mg), maksimalne koncentracije u plazmi od 64,3/55,5 ng/ml [(+) –tramadol/ (-) -tramadol] i 4,2 μg/ml (paracetamol) se postižu za 1,8 h [(+) – tramadol/ (-) -tramadol] odnosno 0,9h (paracetamol). Prosječno poluvrijeme eliminacije t1/2 iznosi 5,1/4,7 [(+) – tramadol/ (-) -tramadol] odnosno 2,5 h (paracetamol).

Tokom farmakokinetičkih studija kod zdravih dobrovoljaca nakon pojedinačne i ponovljenih oralnih doza lijeka tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) nijesu primijećene klinički značajne promene kinetičkih parametara aktivnih supstanci u poređenju sa parametrima u slučaju pojedinačne primjene aktivnih supstanci.

Resorpcija

Racemski tramadol se brzo i skoro potpuno resorbuje nakon oralne primjene. Prosječna apsolutna bioraspoloživost pojedinačne doze od 100 mg tramadola je oko 75%. Nakon ponovljene primjene, bioraspoloživost se povećava i dostiže približno 90 %.

Nakon primjene lijeka tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg), oralna resorpcija paracetamola je brza i skoro potpuna i odvija se uglavnom u tankom crijevu. Maksimalna koncentracija paracetamola u plazmi se postiže nakon jednog sata i ne mijenja se pod uticajem tramadola kod istovremene primjene.

Unos hrane nema značajnog uticaja na maksimalnu koncentraciju lijeka tramadol/paracetamol (37,5 mg/325 mg) nakon oralne primjene kao ni na resorpciju paracetamola ili tramadola, pa se stoga ovaj lijek može uzimati nezavisno od obroka.

Distribucija

Tramadol ima visok afinitet vezivanja za tkiva (Vd,β=203 ± 40 l). Vezivanje za proteine plazme je oko 20%.

Paracetamol se široko distribuira kroz sva tkiva u organizmu, osim masnog tkiva. Njegov prividan volumen distribucije iznosi oko 0,9 l/kg. Relativno mali procenat paracetamola (~20 %) se veže za proteine plazme.

Metabolizam

Tramadol se u velikoj mjeri metaboliše nakon oralne primjene. Oko 30% primijenjene doze se izlučuje putem urina u nepromijenjenom obliku, dok se oko 60% doze izlučuje u obliku metabolita.

Tramadol se uglavnom metaboliše putem O- demetilacije (koju katalizuje enzim CYP2D6) u metabolit M1, i putem N-demetilacije (uz pomoć CYP3A) u metabolit M2. M1 se dalje metaboliše N-demetilacijom i konjugacijom sa glukuronskom kiselinom. Poluvrijeme eliminacije M1 iz plazme iznosi 7 sati. Metabolit M1 ima analgetska svojstva i jači je od osnovnog oblika lijeka. Koncentracije metabolita M1 u plazmi su nekoliko puta niže od koncentracija tramadola i ne očekuje se da se doprinos ovog metabolita kliničkom efektu lijeka promijeni ni pri primjeni ponovljenih doza.

Paracetamol se uglavnom metaboliše u jetri, uz pomoć dva glavna hepatička puta: glukuronidacije i sulfatacije. Drugi navedeni put može se brzo zasititi pri dozama višim od terapijskih. Mali procenat (manje od 4%) se metaboliše putem citohroma P450 u aktivni intermedijer (N-acetil benzohinonimin), koji se pri normalnim dozama brzo detoksifikuje pomoću redukovanog glutationa i izlučuje putem urina nakon konjugacije u cistein i merkapturnu kiselinu. Ipak, u slučaju teškog predoziranja, količina ovog metabolita je povećana.

Eliminacija

Tramadol i njegovi metaboliti se skoro potpuno eliminišu putem bubrega. Poluvrijeme eliminacije paracetamola iznosi oko 2 do 3 sata kod odraslih. Nešto je kraće kod djece i malo duže kod novorođenčadi i pacijenata sa cirozom jetre. Paracetamol se uglavnom eliminiše procesom konjugacije, i to dozno zavisnim stvaranjem glukuro- i sulfo- konjugata. Manje od 9% paracetamola se izlučuje u nepromijenjenom obliku putem urina. Kod pacijenata sa insuficijencijom bubrega poluvrijeme eliminacije obje aktivne supstance je produženo.

Konvencionalne studije koje koriste trenutno prihvaćene standarde za procjenu toksičnosti za reprodukciju i razvoj nijesu dostupne.

Fiksna kombinacija (tramadol i paracetamol) nije ispitana u pretkliničkim studijama radi procjene karcinogenog i mutagenog djelovanja ili njenog djelovanja na fertilitet.

Nijesu primijećeni teratogeni efekti koji se mogu pripisati primjeni lijeka kod potomstva pacova koji su oralno primali kombinaciju tramadola i paracetamola.

Pokazalo se da je kombinacija tramadol/paracetamol embriotoksična i fetotoksična kod pacova pri primjeni doza koje su toksične za majku (50/434 mg/kg tramadol/paracetamol), odnosno, pri primjeni doza koje su 8,3 puta veće od maksimalne terapijske humane doze. Pri ovoj dozi nije primijećen teratogeni uticaj. Toksičnost embriona i fetusa rezultuje smanjenom težinom fetusa i porastom prekobrojnih rebara. Niže doze, koje imaju manje toksičan efekat na majku (10/87 i 25/217 mg/kg tramadol/paracetamol) nijesu izazvale toksičnost embriona ili fetusa.

Rezultati standardnih ispitivanja mutagenosti nijesu otkrili potencijalni genotoksični rizik tramadola za ljude.

Rezultati ispitivanja karcinogenosti ne ukazuju na potencijalni rizik tramadola za ljude.

Studije na životinjama ukazuju da pri veoma visokim dozama tramadola, koje izazivaju toksičnost kod majke, mogu da se jave štetni efekti na razvoj organa okoštavanje i neonatalni mortalitet. Uticaj na reproduktivne organe i stvaranje potomstva nije zabilježen. Nema uticaja na plodnost mužjaka, ni ženki.

Detaljna ispitivanja nijesu dala dokaze o postojanju značajnih genotoksičnih efekata paracetamola pri primjeni terapijskih (netoksičnih) doza.

Dugotrajne studije kod pacova i miševa nijesu pokazale uticaj na stvaranje tumora pri dozama paracetamola koje nijesu hepatotoksične.

Studije na životinjama i opsežno iskustvo na ljudima do danas ne daju dokaze o reproduktivnoj toksičnosti.

Jezgro tablete:

Skrob, preželatinizovan

Natrijum skrob glikolat (tip A)

Celuloza, mikrokristalna

Magnezijum stearat

Omotač (film) tablete:

Hipromeloza

Polietilen glikol 400

Polisorbat 80

Titan dioksid

Gvožđe oksid, žuti

Nije primjenljivo.

3 godine.

Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.

Unutrašnje pakovanje je blister (PVC/PVDC-Al folija ili PVC/PVDC-PAP/Al folija) koji sadrži 10 (1x10), 20 (2x10) ili 30 (3x10) film tableta, u kartonskoj kutiji.

Nema posebnih zahtjeva.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Lijek Doreta je kombinacija dva analgetika, tramadola i paracetamola, koji zajedno djeluju protiv bolova.

Lijek Doreta se koristi za liječenje umjerenog do jakog bola kada ljekar procijeni da je potrebna kombinacija tramadola i paracetamola.

Lijek Doreta je namijenjen za odrasle i adolescente od 12 godina i starije.

Lijek Doreta ne smijete koristiti:

• ako ste alergični (preosjetljivi) na tramadol hidrohlorid, paracetamol ili na neku od pomoćnih supstanci ovog lijeka (vidite dio 6),
• kod akutne intoksikacije (trovanja) alkoholom, pilulama za spavanje, ljekovima protiv bolova ili drugim psihotropnim ljekovima (ljekovi koji utiču na raspoloženje ili emocije),
• ako trenutno uzimate inhibitore monoaminooksidaze (MAOI) (koriste se za liječenje depresije ili Parkinsonove bolesti), ili ako ste ih uzimali u prethodnih 14 dana prije započinjanja terapije lijekom Doreta,
• ako imate teški poremećaj jetre,
• ako imate epilepsiju koja nije odgovarajuće kontrolisana ljekovima koje trenutno uzimate.

Upozorenja i mjere opreza:

Razgovarajte sa Vašim ljekarom ili farmaceutom prije nego što uzmete lijek Doreta:

• ako uzimate druge ljekove koji sadrže paracetamol ili tramadol,
• ako imate problem sa jetrom ili neko drugo oboljenje jetre, ili ako ste primijetili da su Vam beonjače i koža žuto prebojeni, što može da ukazuje na žuticu, ili problem sa žučnim putevima,
• ako imate probleme sa bubrezima,
• ako imate teškoće sa disanjem, na primjer astmu ili teške probleme sa plućima,
• ako imate epilepsiju ili ste već ranije imali napade ili konvulzije,
• ako patite od depresije i uzimate antidepresive jer kod pojedinih antidepresiva može doći do interakcije s tramadolom (vidjeti „ Primjena drugih ljekova “).
• ako ste nedavno doživjeli povredu glave, šok ili ako ste imali teške glavobolje praćene povraćanjem ili bez povraćanja,
• ako ste zavisni od nekog lijeka koji se koristi za ublažavanje umjerenog do teškog bola (na primjer, morfijuma),
• ako uzimate druge ljekove za terapiju bola koji sadrže buprenofrin, nalbufin ili pentazocin,
• ako treba da primate anesteziju. Recite Vašem ljekaru ili stomatologu da uzimate lijek Doreta.

Tolerancija i zavisnost

Lijek Doreta sadrži tramadol koji je opioidni lijek. Ponavljana primjena opioidnih ljekova može dovesti do manje efikasnosti lijeka (naviknete se na dejstvo lijeka, što je poznato kao tolerancija). Ponavljana primjena lijeka Doreta takođe može dovesti do zavisnosti i zloupotrebe lijeka, što može dovesti do po život opasnog predoziranja. Veća doza i duža primjena mogu povećati rizik od tih neželjenih reakcija.

Zbog pojave zavisnosti možete osjećati da više ne možete kontrolisati koliko lijeka treba da uzmete ili koliko ga često trebate uzimati.

Rizik od razvoja zavisnosti od lijeka razlikuje se od osobe do osobe. Možda imate veći rizik da postanete zavisni od lijeka Doreta ako ste:

• Vi ili bilo ko u Vašoj porodici nekada zloupotrebljavali ili bili zavisni od alkohola, ljekova koji se izdaju na recept ili ilegalnih droga („zavisnost“).
• pušač.
• nekada imali problema sa raspoloženjem (depresija, anksioznost ili poremećaj ličnosti) ili ste

bili liječeni od strane psihijatra zbog drugih psihičkih bolesti.

Ako tokom uzimanja lijeka Doreta primijetite bilo koji od sljedećih znakova, to bi moglo značiti da ste razvili zavisnost:

-imate potrebu da uzimate lijek duže nego što Vam je to preporučio ljekar.

-imate potrebu da uzmete više od preporučene doze lijeka.

-primjenjujete lijek iz razloga zbog kojih Vam nije propisan, kao na primjer „da ostanete smireni“ ili „da Vam pomogne da zaspete“.

-više puta ste bezuspješno pokušavali da prestanete da uzimate lijek ili kontrolišete njegovu primjenu.

-kada prestanete da uzimate lijek, osjećate se loše, ali Vam bude bolje nakon što ponovo uzmete lijek („efekat odvikavanja“).

Ako primijetite bilo koji od navedenih znakova, razgovarajte sa Vašim ljekarom kako biste dogovorili najbolji način liječenja za Vas, uključujući i kada je prikladno da prestanete sa korišćenjem lijeka i kako da prestanete sa terapijom na bezbjedan način (pogledajte u dijelu 3 “Ako prestanete da uzimate lijek Doreta”).

Poremećaji disanja povezani sa spavanjem

Doreta može uzrokovati poremećaje disanja povezane sa spavanjem, poput apneje u spavanju (prekidi

u disanju tokom spavanja) i hipoksemiju povezanu sa spavanjem (niska vrijednost kiseonika u krvi).

Simptomi mogu uključivati prekide u disanju tokom spavanja, buđenja noću zbog nedostatka vazduha,

teškoće s održavanjem neprekidnosti sna ili prekomjernu omamljenost tokom dana. Ako Vi ili neko drugi primijetite ove simptome kod Vas, obratite se ljekaru. Ljekar može razmotriti smanjenje doze lijeka.

Postoji mali rizik da razvijete tzv. serotoninski sindrom, koji može nastupiti nakon primjene tramadola

u kombinaciji s određenim antidepresivima ili primjene tramadola kao monoterapije. Odmah potražite

savjet ljekara ako osjetite bilo koji od simptoma povezanih s ovim teškim sindromom (vidjeti dio 4. „Moguća neželjena dejstva”).

Tramadol se transformiše u jetri preko određenog enzima. Neke osobe imaju varijaciju ovog enzima, što na njih može uticati na različite načine. Kod nekih osoba ublažavanje bola zbog toga će biti smanjeno, dok će kod drugih biti prisutna veća vjerovatnoća da će se razviti ozbiljne neželjene reakcije. Ako primijetite bilo koju od sljedećih nuspojava morate prestati da uzimate ovaj lijek i odmah potražiti pomoć od ljekara: sporo ili plitko disanje, zbunjenost, pospanost, sužene zjenice, mučnina ili povraćanje, zatvor, smanjenje apetita.

Ako se bilo koja od gore navedenih tačaka odnosila na Vas u prošlosti ili se odnosila na Vas dok uzimate Doretu, recite Vašem ljekaru. Vaš ljekar će odlučiti da li treba da nastavite da koristite ovaj lijek.

Djeca i adolescenti

Primjena kod djece s problemima s disanjem

Primjena tramadola se ne preporučuje kod djece s problemima sa disanjem, obzirom na to da se simptomi toksičnosti tramadola kod ove djece mogu pogoršati.

Razgovarajte sa svojim ljekarom ako osjetite bilo koji od sljedećih simptoma dok uzimate lijek Doreta: Ekstremni umor, nedostatak apetita, jak bol u stomaku, mučnina, povraćanje ili nizak krvni pritisak. Ovo može ukazivati da imate insuficijenciju nadbubrežne žlijezde (nizak nivo kortizola). Ako imate ove simptome, obratite se svom ljekaru, koji će odlučiti da li treba da uzimate suplemente hormona.

Primjena drugih ljekova

Obavijestite svog ljekara ili farmaceuta ako uzimate ili ste donedavno uzimali neki drugi lijek, uključujući i one koji se nabavljaju bez ljekarskog recepta.

Važno: Ovaj lijek sadrži paracetamol i tramadol. Recite svom ljekaru ako uzimate neki drugi lijek koji sadrži paracetamol i tramadol, da ne bi ste prekoračili maksimalne dnevne doze.

Nemojte uzimati lijek Doreta zajedno sa inhibitorima monoaaminooksidaze ("MAOI") (vidjeti dio "Lijek Doreta ne smijete koristiti").

Lijek Doreta se ne preporučuje sa sljedećim ljekovima:

• karbamazepinom (lijek koji se koristi u liječenju epilepsije ili facijalne neuralgije, tj. jakih napada bola na licu),
• buprenorfin, nalbufin ili pentazocin (ljekovi za ublažavanje bolova opioidnog tipa). Analgetsko dejstvo može biti smanjeno.

Obavijestite Vašeg ljekara ili farmaceuta ukoliko uzimate:

• flukloksacilin (antibiotik), zbog ozbiljnog rizika od poremećaja krvi i tečnosti (metabolička acidoza sa povećanim anjonskim jazom koji se javlja u slučaju povišene kiselosti plazme) koji se mora hitno liječiti i koji se može pojaviti pogotovo u slučaju teškog oštećenja funkcije bubrega, sepse (kada bakterije i njihovi toksini cirkulišu u krvi što dovodi do oštećenja organa), neuhranjenosti, hroničnog alkoholizma i ako se koriste maksimalne dnevne doze paracetamola, posebno ukoliko se maksimalne dnevne doze paracetamola koriste duži vremenski period. Metabolička acidoza sa povećanim anjonskim jazom je ozbiljna bolest koja zahtijeva urgentan tretman.

Lijek Doreta može da poveća rizik za nastanak neželjenih dejstava ako se istovremeno uzimaju sljedeći ljekovi:

• triptani (koriste se kod migrene) ili selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI, koriste se kod depresije). Provjerite sa svojim ljekarom ako osjetite zbunjenost, nemir, groznicu, znojenje, nekontrolisane pokrete očiju i ekstremiteta, nekontrolisane trzaje mišića ili dijareju.
• drugi ljekovi za suzbijanje bolova kao što su morfin i kodein (koriste se takođe i protiv kašlja), baklofen (mišićni relaksans), ljekovi za snižavanje krvnog pritiska, antidepresivi i ljekovi protiv alergija. Provjerite sa svojim ljekarom ako imate pospanost ili nesvjesticu.

Istovremenom primjenom lijeka Doreta i sedativa kao što su benzodiazepini ili srodni ljekovi povećava se rizik od pospanosti, poteškoća u disanju (depresije disanja), kome i može biti opasno po život. Zbog toga se istovremena primjena treba uzeti u obzir samo ako druge mogućnosti liječenja nijesu moguće. Međutim, ako Vam ljekar propiše lijek Doreta zajedno sa sedativima, mora ograničiti dozu i trajanje istovremenog liječenja. Obavijestite ljekara o svim sedativima koje uzimate i pažljivo pratite preporuke ljekara o doziranju. Bilo bi korisno da obavijestite prijatelje ili rodbinu da budu svjesni gore navedenih znakova i simptoma. Obratite se ljekaru ako se pojave takvi simptomi.

• ljekovi koji mogu prouzrokovati konvulzije (napade), kao što su određeni antidepresivi ili antipsihotici. Rizik od nastanka konvulzija može biti povećan ako se istovremeno uzima i lijek Doreta. Vaš ljekar će procijeniti da li je lijek Doreta pogodan za Vas.
• određeni antidepresivi, jer lijek Doreta može uticati na dejstvo tih ljekova i može doći do pojave serotoninskog sindroma (vidjeti dio 4. „Moguća neželjena dejstva“)
• varfarin ili fenprokumon (za razrjeđivanje krvi). Dejstvo ovih ljekova može biti izmijenjeno i može doći do pojave krvarenja. O svakom produženom ili neočekivanom krvarenju odmah obavijestite Vašeg ljekara.
• gabapentin ili pregabalin za liječenje epilepsije ili bola uzrokovanog neurološkim problemima (neuropatski bol).

Dejstvo lijeka Doreta može takođe biti izmijenjeno ako uzimate sljedeće ljekove:

• metoklopramid, domperidon ili ondansetron (ljekovi koji se koriste u terapiji mučnine ili povraćanja),
• holestiramin (lijek koji se koristi za snižavanje holesterola u krvi).

Vaš ljekar će Vam reći koje ljekove bezbjedno možete koristiti istovremeno sa Doretom.

Uzimanje lijeka Doreta sa hranom ili pićem

Lijek Doreta može izazvati osjećaj pospanosti. Alkohol može izazvati još veću pospanost. Izbjegavajte unos alkoholnih pića i ljekova koji sadrže alkohol dok uzimate ovaj lijek.

Hirurški zahvati i testiranja

Recite Vašem ljekaru ili stomatologu da koristite ovaj lijek prije nego što primite opštu anesteziju.

Plodnost, trudnoća i dojenje

Ako ste trudni ili dojite, mislite da biste mogli biti trudni ili planirate trudnoću, obratite se svom ljekaru ili farmaceutu za savjet prije nego što uzmete ovaj lijek.

Obzirom da lijek Doreta sadrži tramadol, ne bi trebalo da uzimate ovaj lijek tokom trudnoće ili dojenja. Ako zatrudnite tokom terapije lijekom Doreta, konsultujte svog ljekara prije uzimanja druge tablete.

Dojenje

Tramadol se izlučuje u majčino mlijeko. Zbog toga tokom dojenja Doretu ne smijete uzeti više od jedan put ili morate prekinuti dojenje ako Doretu uzmete više puta.

Plodnost

Na osnovu podataka o primjeni tramadola kod ljudi, smatra se da tramadol ne utiče na plodnost žena i muškaraca. Nema dostupnih podataka o uticaju kombinacije tramadola i paracetamola na plodnost.

Prije nego što uzmete bilo koji lijek, posavjetujte se sa Vašim ljekarom ili farmaceutom.

Uticaj lijeka Doreta na sposobnost upravljanja vozilima i rukovanje mašinama

Od lijeka Doreta se možete osjećati pospano što može uticati na Vašu sposobnost bezbjednog upravljanja motornim vozilima i/ili rukovanjem mašinama.

Važne informacije o nekim sastojcima lijeka Doreta

Ovaj lijek sadrži manje od 1 mmol natrijuma (23 mg) po dozi, tj. zanemarljive količine natrijuma.

Uvijek uzimajte ovaj lijek tačno onako kako Vam je rekao Vaš ljekar ili farmaceut. Provjerite sa ljekarom ili farmaceutom ako nijeste sigurni kako da koristite ovaj lijek.

Prije početka terapije i tokom samog liječenja, Vaš ljekar će razgovarati sa Vama o tome šta možete da očekujete tokom terapije lijekom Doreta, kada i koliko dugo treba da koristite ovaj lijek, kada da kontaktirate ljekara i kada da prestanete sa upotrebom lijeka (vidjeti dio 2).

Trebalo bi da uzimate lijek Doreta što je kraće moguće.

Ne preporučuje se upotreba kod djece mlađe od 12 godina.

Dozu treba prilagoditi intenzitetu bola i vašoj individualnoj osjetljivosti na bol.

Generalno, treba uzeti najmanju dozu za ublažavanje bolova.

Preporučena početna doza, osim ako vam ljekar nije drugačije propisao, je 2 tablete za odrasle i adolescente starije od 12 godina.

Ako je potrebno, mogu se uzeti dodatne doze, prema preporuci Vašeg ljekara. Najkraće vrijeme između doza mora biti najmanje 6 sati.

Ne uzimajte više od 8 Doreta film tableta dnevno.

Nemojte uzimati lijek Doreta češće nego što Vam je rekao Vaš ljekar.

Stariji pacijenti

Kod starijih pacijenata (iznad 75 godina) izlučivanje tramadola može biti odloženo.

Ako se ovo odnosi na Vas, Vaš ljekar može preporučiti produženje intervala doziranja.

Teška bolest jetre ili bubrega (insuficijencija) / pacijenti na dijalizi

Pacijenti sa teškom insuficijencijom jetre i/ili bubrega ne bi trebalo da uzimaju Doretu.

Ako je u Vašem slučaju insuficijencija blaga ili umjerena, Vaš ljekar može preporučiti produženje intervala doziranja.

Način primjene:

Za oralnu upotrebu.

Tablete se moraju progutati cijele, sa dovoljnom količinom tečnosti. Ne smiju se lomiti ili žvakati.

Ako smatrate da je dejstvo lijeka Doreta prejako (tj. ako se osjećate jako pospano ili imate poteškoća s disanjem) ili preslabo (tj. ako ublažavanje bolova nije odgovarajuće), posavjetujte se s ljekarom ili farmaceutom.

Ako ste uzeli više lijeka Doreta nego što je trebalo

U slučaju predoziranja, čak i ako se osjećate dobro, morate odmah potražiti savjet ljekara ili farmaceuta zbog rizika od pojave odgođenog, ozbiljnog oštećenja jetre.

Ako ste zaboravili da uzmete lijek Doreta

Ako ste zaboravili da uzmete tablete, bol će se vjerovatno vratiti.

Nemojte uzimati duplu dozu kako biste nadoknadili propuštenu.

Ako propustite da uzmete dozu lijeka Doreta, uzmite sljedeću tabletu u uobičajeno vrijeme.

Ako prestanete da uzimate lijek Doreta

Ne smijete naglo prestati uzimati ovaj lijek, osim ako Vam ljekar kaže da to uradite. Ako želite da prestanete da uzimate ovaj lijek, prvo o tome razgovarajte sa svojim ljekarom, pogotovo ako ste lijek uzimali duže vrijeme. Vaš ljekar će Vas savjetovati kada i kako da prestanete sa terapijom, što može podrazumijevati postepeno smanjivanje doze kako bi se smanjila vjerovatnoća razvoja nepotrebnih nuspojava (simptoma apstinencije).

Ako imate bilo kakva dodatna pitanja o korišćenju ovog lijeka, obratite se ljekaru ili farmaceutu.

Kao i svi ljekovi i lijek Doreta može izazvati neželjena dejstva, iako se ona ne moraju javiti kod svakoga.

Veoma česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod više od 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• mučnina,
• vrtoglavica, pospanost.

Česta neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 10 pacijenata koji uzimaju lijek):

• povraćanje, problemi sa varenjem (zatvor, nadimanje, proliv), bolovi u stomaku, suva usta,
• svrab, pojačano znojenje (hiperhidroza),
• glavobolja, drhtavica,
• zbunjenost, poremećaji spavanja, promjene raspoloženja (anksioznost, nervoza, euforija - pretjerano dobro raspoloženje).

Povremena neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 100 pacijenata koji uzimaju lijek):

• porast krvnog pritiska, ubrzan rad srca, poremećaji srčanog ritma,
• osjećaj bockanja i peckanja u ekstremitetima, zujanje u ušima, nevoljno trzanje mišića,
• depresija, noćne more, halucinacije (kad čujete, vidite ili osjećate stvari kojih u stvarnosti nema), loše pamćenje,
• teško disanje,
• teško gutanje, krv u stolici,
• kožne reakcije (osip, koprivnjača),
• povišene vrijednosti enzima jetre,
• bjelančevine u mokraći, teško ili bolno mokrenje,
• drhtanje, naleti vrućine, bol u grudima.

Rijetka neželjena dejstva (mogu da se jave kod najviše 1 na 1000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• grčevi, teškoće u obavljanju koordinisanih pokreta, prolazni gubitak svijesti (sinkopa);
• zavisnost od lijeka,
• akutno stanje konfuzije (delirijum),
• zamagljen vid, suženje zjenice oka (mioza),
• poremećaj govora,
• pretjerano širenje zjenice oka (midrijaza).

Veoma rijetka (mogu da se jave kod najviše 1 na 10.000 pacijenata koji uzimaju lijek):

• zloupotreba lijeka.

Nepoznato (učestalost se ne može procijeniti na osnovu dostupnih podataka):

• snižene vrijednosti šećera u krvi (hipoglikemija).

Dolje navedena neželjena dejstva zabilježena su kod osoba koje su uzimale ljekove koji sadrže samo paracetamol ili tramadol. Međutim, ukoliko primijetite neko od dolje navedenih neželjenih dejstava, odmah o tome obavijestite Vašeg ljekara:

• nesvjestica kada ustajete iz ležećeg u sjedeći položaj, usporen srčani rad, nesvjestica, izmijenjen apetit, mišićna slabost, usporeno i otežano disanje, promjene raspoloženja, promjene u aktivnostima, promjene u opažanju, pogoršanje već postojeće astme;
• upotreba paracetamola samostalno ili zajedno sa antibiotikom flukloksacilinom može izazvati poremećaje krvi i tečnosti (metaboličku acidozu visokog anjonskog jaza) kada dođe do povećanja kiselosti krvne plazme.
• ako koristite lijek Doreta zajedno sa ljekovima koji se koriste za razređivanje krvi (npr. fenprokumon, varfarin) može povećati rizik od krvarenja. Svako produženo ili neočekivano krvarenje treba odmah prijaviti ljekaru.
• u nekim rijetkim slučajevima može se razviti kožni osip koji ukazuje na alergijsku reakciju sa iznenadnim oticanjem lica i vrata, otežanim disanjem ili padom krvnog pritiska i nesvjesticom. Ako vam se to dogodi, prekinite liječenje i odmah se obratite ljekaru. Ne smijete

ponovo uzimati lijek.

U rijetkim slučajevima, uzimanje ljekova tipa tramadola može dovesti do zavisnosti od njih, što otežava prestanak uzimanja lijeka.

U rijetkim slučajevima, pacijenti koji su uzimali tramadol neko vrijeme, mogu se osjećati loše ako naglo prestanu sa uzimanjem lijeka. Kod njih se može javiti uznemirenost, anksioznost, nervoza i drhtanje. Mogu biti hiperaktivni, imati probleme sa spavanjem i poremećaje želuca i crijeva. Veoma mali broj pacijenata može takođe imati napade panike, halucinacije, neuobičajene osjećaje kao što je svrab, peckanje, utrnulost ili zujanje u ušima (tinitus). Ako primijetite nešto od navedenog, ili neki drugi neuobičajeni simptom, molimo Vas obratite se Vašem ljekaru ili farmaceutu što je moguće prije.

Nepoznata učestalost: štucanje.

Serotoninski sindrom, koji se može manifestovati u vidu promjena mentalnog stanja (npr. agitacija, halucinacije, koma) i drugih neželjenih dejstava, kao što su groznica, povećana srčana frekvencija, nestabilan krvni pritisak, nehotično trzanje mišića, ukočenost mišića, gubitak koordinacije i/ili gastrointestinalni simptomi (npr. Mučnina, povraćanje, proliv) (vidjeti dio 2. „ Šta treba da znate prije nego što uzmete lijek Doreta”).

U izuzetnim slučajevima u testovima krvi se mogu otkriti abnormalnosti, npr. mali broj krvnih pločica što može dovesti do krvarenja iz nosa ili desni.

Veoma rijetko su zabilježeni slučajevi teških kožnih reakcija povezanih sa korišćenjem ljekova koji sadrže paracetamol.

U rijetkim slučajevima, prijavljena je i respiratorna depresija prilikom primjene tramadola.

Prijavljivanje sumnji na neželjena dejstva

Ako Vam se javi bilo koje neželjeno dejstvo recite to svom ljekaru, farmaceutu ili medicinskoj sestri. Ovo uključuje i bilo koja neželjena dejstva koja nijesu navedena u ovom uputstvu. Prijavljivanjem neželjenih dejstava možete da pomognete u procjeni bezbjednosti ovog lijeka. Sumnju na neželjena dejstva možete da prijavite i Institutu za ljekove i medicinska sredstva (CInMED):

Institut za ljekove i medicinska sredstva

Odjeljenje za farmakovigilancu

Bulevar Ivana Crnojevića 64a, 81000 Podgorica

tel: +382 (0) 20 310 280

fax: +382 (0) 20 310 581

putem IS zdravstvene zaštite

QR kod za online prijavu sumnje na neželjeno dejstvo lijeka:

Lijek čuvajte van pogleda i domašaja djece.

Ovaj lijek se ne smije upotrijebiti nakon isteka roka upotrebe navedenog na pakovanju. Rok upotrebe odnosi se na posljednji dan navedenog mjeseca.

Lijek ne zahtijeva posebne uslove čuvanja.

Ljekove ne treba bacati u kanalizaciju, niti kućni otpad. Ove mjere pomažu očuvanju životne sredine.

Neupotrijebljeni lijek se uništava u skladu sa važećim propisima.

Šta sadrži lijek Doreta

- Aktivne supstance su: tramadol hidrohlorid i paracetamol.

Svaka film tableta sadrži 37,5 mg tramadol hidrohlorida i 325 mg paracetamola.

- Pomoćne supstance su:

Jezgro tablete: skrob, preželatinizovan; natrijum skrob glikolat (tip A); celuloza, mikrokristalna i magnezijum stearat.

Omotač (film) tablete: hipromeloza; polietilen glikol 400; polisorbat 80; titan dioksid i gvožđe oksid, žuti.

Kako izgleda lijek Doreta i sadržaj pakovanja

Film tablete su žutosmeđe boje, ovalne i blago izbočene.

Unutrašnje pakovanje je blister (PVC/PVDC-Al folija ili PVC/PVDC-PAP/Al folija) koji sadrži 10 (1x10), 20 (2x10) ili 30 (3x10) film tableta, u kartonskoj kutiji.

Nosilac dozvole i proizvođač

Nosilac dozvole

D.S.D. „KRKA d.d. Novo mesto“ Slovenija - predstavništvo Podgorica

Svetlane Kane Radević br. 3, 81000 Podgorica, Crna Gora

Proizvođač

Krka d.d., Novo mesto

Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovenija

Režim izdavanja lijeka

Lijek se izdaje samo na ljekarski recept.

Broj i datum dozvole

§▲ Doreta, film tableta, 37,5 mg + 325 mg, blister, 10 (1x10) film tableta: 2030/25/2374 - 3780 od 17.06.2025. godine

§▲ Doreta, film tableta, 37,5 mg + 325 mg, blister, 20 (2x10) film tableta: 2030/25/2375 - 3782 od 17.06.2025. godine

§▲ Doreta, film tableta, 37,5 mg + 325 mg, blister, 30 (3x10) film tableta: 2030/25/2376 - 3784 od 17.06.2025. godine

Ovo uputstvo je posljednji put odobreno

Jun, 2025. godine